Robert Whitaker: Medical Science Argues Against Forced Treatment Too

The argument that is usually made against involuntary commitment and forced treatment is that these actions, under the authority of a state, violate a person’s basic civil rights. They deprive a person of liberty and personal autonomy, and do so in the absence of a criminal charge. The United Nations Convention on the Rights of Persons With Disabilities upholds that position by prohibiting discrimination in relation to these rights. That is a morally powerful argument, and it should stand at the center of any protest against forced treatment.

However, there is another argument, one of adjunctive value, that can be made against involuntary commitment and forced treatment. Medical science argues against forced treatment too.

The “state,” in order to justify involuntary commitment and forced treatment, will argue that such coercion is necessary to provide “medical treatment” to individuals who, because of their impaired state of mind, won’t give their consent to such treatment. The implication is that if the “psychotic” individual were of sound mind, he or she would want this treatment, and thus the state is serving as a helpful guardian. But this “medical” argument falls apart upon close examination.

First, there is evidence that psychiatric hospitalization itself—whether voluntary or involuntary– leads to an increased risk of suicide. In a 2014 study, researchers at the University of Copenhagen looked at the psychiatric care received by 2,429 individuals in the year before they committed suicide, and after matching this group of completed suicides to a control group of 50,323 people in the general population, and after making adjustments for risk factors, they concluded that the risk of dying from suicide rose as people received increasing levels of psychiatric care. Taking psychiatric medications was associated with a six-fold increased likelihood that people would kill themselves; contact with a psychiatric outpatient clinic with an eight-fold increase; visiting a psychiatric emergency room with a 28-fold increase; and admission to a psychiatric hospital a 44-fold increase.[1]

In an editorial that accompanied the article, which was published in the Journal of Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, the writers—all experts in suicide research—observed that these were robust findings. The Danish study, they wrote, “demonstrated a statistically strong and dose-dependent relationship between the extent of psychiatric treatment and the probability of suicide. This relationship is stepwise, with significant increases in suicide risk occurring with increasing levels of psychiatric treatment.” This link was so strong, they concluded, that “it would seem sensible, for example, all things being equal, to regard a non-depressed person undergoing psychiatric review in the emergency department as at far greater risk [of suicide] than a person with depression, who has only ever been treated in the community.”

These researchers concluded that it is “entirely plausible that the stigma and trauma inherent in (particularly involuntary) psychiatric treatment might, in already vulnerable individuals, contribute to some suicides. We believe that it is likely that a proportion of people who suicide during or after an admission to hospital do so because of factors inherent in that hospitalization.”[2]

Second, from a medical point of view, the “therapeutic relationship” between “patient” and “doctor” is understood to be an important factor to a “good outcome,” and forced treatment regularly leads to a breakdown in that relationship. The personal accounts of people who have been forcibly treated regularly compare it to torture, rape, and so forth. Moreover, these accounts cannot be dismissed as the writings of people who are “impaired” in their thinking, either at the time or later; such personal accounts often reveal an extraordinary level of detail and clarity.

Third, forced treatment regularly involves injections of an antipsychotic, and such initial treatment is regularly a precursor to long-term treatment with such drugs (and often in a coercive manner). However, there is now substantial evidence that such drug treatment over the long term does harm. For instance:

  • There is evidence that the drugs shrink brain volumes, with this shrinkage associated with an increase in negative symptoms, functional impairment, and cognitive decline.[3]
  • The drugs induce tardive dyskinesia in a significant percentage of patients, which reflects permanent damage having been done to the basal ganglia.
  • Martin Harrow, in his longitudinal study of psychotic patients, found that medicated patients fared worse over the long-term on every domain of functioning. The medicated patients were eight times less likely to be in recovery at the end of 15 years than those off the medication.[4]

This is simply a quick review of the medical case that can be made against forced treatment. But even this cursory review tells of treatment that increases the risk of suicide, can prove devastating to the “therapeutic relationship,” and may set a person onto a long-term course of medication use that has been found to be associated with a variety of harms and poor outcomes. As such, the argument that involuntary commitment and forced treatment are in the best “medical” interest of the “impaired” person falls apart when viewed through this scientific lens, and once it does, involuntary commitment and forced treatment can be clearly seen for what they are.

They are not a means for providing necessary “medical help” to an individual. They are an assertion of state authority and power over an individual, and that assertion of authority violates the person’s fundamental civil rights. Any societal discussion of involuntary commitment and forced treatment needs to focus on that issue, and not be distracted by the “medically helpful” claim.

 

[1] C. Hjorthøj, Risk of suicide according to level of psychiatric treatment—a nationwide nested case control study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (2014) 49: 1357-65.

[2] M. Large. Disturbing findings about the risk of suicide and psychiatric hospitals. Soc Psychiatry Psychiatry Epidemiol (2014) 49:1353-55.

[3] J. Radua, “Multimodal meta-analysis of structural and functional changes in first 
episode psychosis and the effects of antipsychotic medications,” Neuroscience and Biobehavioral Review 36 (2012): 2325–33.

[4] M. Harrow. “Factors involved in outcome and recovery in schizophrenia patients not on antipsychotics medications.” J Nerv Ment Dis (2007) 195: 407-414.

 

 

The contested freedom of the ‘scary’ – Karlijn Roex

The contested freedom of the ‘scary’: the use of coercion in psychiatry violates basic human rights

Detention, solitary confinement, forced drugging; throughout history, societies have had the tendency to aggressively constrain people with psycho-social disabilities and preferred an security-obsessed instrumentalism above universal human rights. But recently, the use of coercion in psychiatry is a highly debated practice in human rights circles; witness the latest report of Human Rights Watch[1] on shackling. This increased interest has gotten a great impulse by the recent release of the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities. Drawing upon scientific work, ‘user’ narratives and moral principles, I support the call made by the Committee on the Rights of Persons with Disabilities (CRPD) to abandon the use of coercion in psychiatry.

According to authoritative documents of the Convention[2], the use of coercion in psychiatry is a form of discrimination of people with psycho-social disabilities, and violates the right of these people to enjoy autonomy and personal integrity. These principles are to be respected, regardless of any instrumental benefits that may result from applying coercive psychiatric interventions. But the perceived instrumental benefits are exactly why the use of coercion in psychiatry has long gone uncontested. And these benefits have moral significance too. People have the right to be protected against themselves, or against dangerous fellow-humans. In fact, many proponents of coercion in psychiatry follow this ethical ‘lesser evil’ reasoning. According to them, it is allowed to introduce an evil when a greater evil is prevented by this. Thus, such a lesser evil argument justifies the abandonment of some key fundamental human rights. This is dangerous, because human rights are typically abandoned during the times in which they are most needed[3]. In fact, these human rights are meant to protect our scapegoated minorities from being oppressed during times of public fear. In times of public fear, some human rights become a privilege of the non-scary, or if one prefers, of the ‘respectable section of society’[4]. In the context here, the lucky ones are the people without psycho-social disabilities. The scary, by contrast, have to deal with a contested freedom.

Coercive psychiatric interventions are decisions or actions imposed on the individual, without his/ her informed consent, based on psycho-social disability. In this regard, the CRPD has also come out against the use of this danger standard, or any other criteria, as a way of legitimizing psychiatric detention[5]. To be clear, the coercive interventions that are discussed here are not taken because of a criminal suspicion or criminal conviction. Today, most countries allow coercive psychiatric interventions only when an individual is considered dangerous to him-/herself or to others. However, the initial assessment of dangerousness is taken by psychiatrists only. A court is not yet involved in this initial decision to psychiatrically detain an individual. This is highly problematic, because the psychiatric perspective and security-obsessed instrumentalism are clearly dominating the process of key decision making, at the cost of the human rights perspective. At the moment where the psychiatrists’ initial decision is critically reviewed, marks of shame have already been added to the affected individual. Not only has this mark of shame been added through the unfavourable initial psychiatric guess, which gains much epistemological authority in our societies, but also because of the very stigmatizing practice of the detention itself[6]. It is then much harder for the affected individual to win credibility.

We therefore see that the conditions for coercive psychiatric interventions have become stricter over time, but that they fail to seriously challenge the practice of arbitrary detention. This may explain why the ‘stricter’ danger standard has not led to a decrease in the number of psychiatric detentions[7]. Probably, the innovation has rather served to silence any critical voices from the human rights corner. This silencing has been achieved by incorporating insignificant parts of the critical demands into the existing policy, without meaningfully changing any inherently oppressive and discriminatory principles[8]. Apparently, there is a high demand in society to confine people with psycho-social disabilities, and one of the main drivers behind this demand is a perceived danger.

Protecting people against themselves: the right not to be a false positive[9]

But what is wrong with this dangerous-criterion? Is it, for instance, not our moral duty to protect people from themselves when needed? Obviously, it is! But we should become reflect one more moment about our ability to assess mental states: when is someone to be considered a danger to him-/ herself? Let me take suicide as an example. As a researcher in this topic, the literature clearly shows me that assessing the risk of suicide in individuals is a very difficult task. Most people that disclosure suicidal thoughts do not commit suicide, especially women[10]. Secondly, psychiatric risk assessments are proven to be really unreliable[11], leading to many ‘false positives’: people who are considered a danger while they are actually not. The statement whether someone is a danger, is in fact a hypothesis about mental states and future behaviours. These are unobservable things that are hard to measure. Even when an individual has committed self-harming acts in the past, this does not necessarily make him dangerous for the present, or the future. Test results are likely to be biased and steered by common prejudices about people with psycho-social disabilities[12], ethnic minorities, and the poor[13]. Worse, the dangerousness claim is strictly not falsifiable, at least at a short term: how can one prove today that one will not kill himself soon? As a consequence of this, many individuals are subjected to coercive interventions because they were wrongly labelled as ‘dangerous’ and cannot easily escape this label. Escaping the dangerousness-label is made even more difficult by general mistrusting attitudes of hospital staff towards mental patients[14], and the fact that people tend to start behaving conform the stigma over time, due to its adverse effects on them[15]. The accumulation of humiliating interactions, which would frustrate every normal person, can lead to responses that can be termed as ‘aggressive’. How would you respond if you learn that you were wrongly informed about your legal status[16] concerning something as important as your freedom?

These ‘false positives’ are vulnerable people, just like people who are a real danger to themselves. But is it actually a wise strategy to expose such people to some of the very traumatic coercive psychiatric interventions? There are numerous accounts of patients or ‘ex-users’ of psychiatry that indicate how stressful and traumatic these interventions were to them. Indeed, some human rights advocates define some of these interventions as torture. There are even indications that exposure to such interventions can lead to post-traumatic stress symptoms and suicide[17]. There are user narratives that indicate that individuals without any previous suicidal tendencies became suicidal after being exposed to coercive interventions, such as solitary confinement. User narratives indicate how humiliating these experiences can be, with people losing their personal integrity, humanity and dignity. Affected individuals often carry along these feelings until long after the incidents.

Protecting people against their dangerous fellow-citizens: contesting the freedom of the ‘Other’

But what if a person is not a danger to him-/ herself, but to others? When we want to be protected against our dangerous fellow-citizens, then what is morally wrong with that? Well, nothing, but of course we have to come with reasonable grounds and evidence of this supposed danger. The mere existence of a psycho-social disorder, cannot point towards a certain danger. When an individual tells me that he is going to harm me, he can be prosecuted for threats. Most countries have also criminalized several public order disturbances. We can already prosecute anybody who has visibly undertaken preparations for committing a criminal offense, or who has clearly tried to commit a certain crime. Therefore: we already have a great law that protects us against dangerous fellow-citizens: the Criminal Law! Even greater, this law protects the citizen against the state and an over-feared community. We cannot just convict an individual because of a mere suspicion; instead, conviction requires that we have some tangible evidence against this individual.

With this great law in mind, why would we create another law especially for people with psycho-social disabilities? Because we are afraid of people with psycho-social disabilities. A mere suspicion of dangerousness in a person with mental illness is already terrifying enough, isn’t it? Why then bother about visible evidence for a criminal conviction? Mental health laws are the dubious innovation of a frightened society. These laws enable communities to incarcerate individuals with psycho-social disabilities when we suspect that they are dangerous. This suspicion is backed with test results from, again, very unreliable and biased psychiatric risk-assessments. As a consequence, we have created two types of citizenship: the ‘normal’ citizens and the scary semi-citizens. The latter group has found his freedom contested: it can be denied at any time, as soon as a suspicion of dangerousness arises. Whereas the majority of us can feel safe and count on the basic human rights principles that respect our freedom and integrity, there is a group in our society whose members can simply be detained without the regular battery of legal requirements.

This is an inconvenient leak in our modern democracies, and should concern every citizen. No citizen can find himself guaranteed at the ‘right’ side of the divide, because the boundaries between mental illness and normality are time-dependent and not nature-given. In the past, we have seen the ‘psychiatrization’ of homosexuality, political dissent, and poverty. This teaches us that mental health laws are a convenient way to subtly discipline certain categories of people; much more smoothly and subtly than explicitly prosecuting these deviants through criminal courts[18]. And although our societies are now to be considered ‘free-minded’, or ‘post-modern’, we should always be aware of the disciplinary potential of mental health laws. This disciplinary potential can be toxic in combination with the timeless fact that we are never aware of the oppressive ideas of our own time.

In all, let’s give it a shot and abandon the use of coercion in psychiatry towards history. Fear makes that we immediately grab towards the so-called ‘last resort’ of a coercive intervention, whereas there are instances in which a simple conversation would already help. Such a conversation would also help us, learning about the specific and different logics behind madness, and therefore render it a little bit less unpredictable and scary.

Karlijn Roex is a PhD-candidate in Sociology and human rights activist. She lives in Germany.

[1] Human Rights Watch (2016, March 20). Indonesia: Treating Mental Health With Shackles. Human Rights Watch. Retrieved 21 March 2016, from: https://www.hrw.org/news/2016/03/20/indonesia-treating-mental-health-shackles

[2] See for instance: CRPD. (2015). Guidelines on Article 14 of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities – The right to liberty and security of persons with disabilities. New York: United Nations; CRPD. (2014). General Comment No. 1 (2014). Article 12: Equal Recognition Before the Law. New York: United Nations; United Nations Human Rights Committee (2015, October 10). Dignity must prevail – An appeal to do away with non-consensual psychiatric treatment World Mental Health Day. United Nations. Retrieved 10 March 2016, from: http://www.ohchr.org/en/NewsEvents/Pages/DisplayNews.aspx?NewsID=16583&LangID=E

[3] Hudson, B. (2009). Justice in a Time of Terror. British journal of Criminology, Delinquency and Deviant Social Behaviour, 5(49), 702-717; Roex, K.L. A. & Riezen, Van. B. (2012). Counter-Terrorism in the Netherlands and the United Kingdom: A Comparative Literature Review Study. Social Cosmos, 3(1), 97-110.

[4] Berger, P.L. (1992). Sociology as a Form of Consciousness. In H. Robboy & C. Clark (edit.), Social Interaction. Readings in Sociology (pp. 6-22). Richmond: Worth Publishers.

[5] See for example CRPD. (2015). Guidelines on Article 14 of the Convention on the Rights of Persons with Disabilities – The right to liberty and security of persons with disabilities. New York: United Nations.

[6] Goffman, E. (1961). Asylums. Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. New York: Anchor Books; Becker, H. S. (1963). Outsiders. New York: The Free Press.

[7] At least in Europe. See: Salize, H. J., Dressing, H. & Peitz, M. (2002). Compulsory Admission and Involuntary Treatment of Mentally Ill Patients – Legislation and Practice in EU-Member States. Brussels: European Commission.

[8] This strategy to silence critics is widely analysed by the Foucaultian sociologist Mathiesen: Mathiesen, T. (2004). Silently Silenced. Essays on the Creation of Acquiescence in Modern Society. Winchester: Waterside Press. See also on this specific topic: Harding ,T.W. (2000): Human Rights Law in the Field of Mental Health: a Critical Review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 101: 24-30

[9] Borrowed from Steadman, H. J. (1980). The Right Not to be A False Positive: Problems in the Application of the Dangerousness Standard. Psychiatric Quarterly, 2, 84-99.

[10] Cannetto, S. S. & Sakinosky, I. (1998). The Gender Paradox in Suicide. Suicide & Life Threatening Behavior, 28(1), 1-23 and Möller-Leimkühler, A. M. (2003). The Gender Gap in Suicide and Premature Death or: Why Are Men So Vulnerable? Eur Arch Psychiatry Clin Neurosc, 253: 1-8.

[11] Steadman, H. J. (1980). The Right Not to be A False Positive: Problems in the Application of the Dangerousness Standard. Psychiatric Quarterly, 2, 84-99; Madsen T, Agerbo E, Mortensen PB, Nordentoft M (2012) Predictors of psychiatric inpatient suicide: a national prospective register-based study. J Clin Psychiatry 73:144–151; Steeg S, Kapur N, Webb R, Applegate E, Stewart SL, Hawton K, Bergen H, Waters K, Cooper J (2012) The development of a population-level clinical screening tool for self-harm repetition and suicide: the ReACT self-harm rule. Psychol Med 42:2383–2394; Ryan C, Nielssen O, Paton M, Large M (2010) Clinical decisions in psychiatry should not be based on risk assessment. Australas Psychiatry 18:398–403.

[12] Link et al., (1999).Public Conceptions of Mental Illness: Labels, Causes, Dangerousness, and Social Distance. American Journal of Public Health, 89(9), 1328-1333; Perscosolido, et al. (2013). The ‘Backbone’ of Stigma: Identifying the Global Core of Public Prejudice Associated With Mental Illness. American Journal of Public Health, 103(5), 853-860.

[13] The population of involuntarily hospitalized psychiatric patients contains an overrepresentation of low-income indiivduals, black people, and people of an ethnic minority. See for example: Salize, H. J., Dressing, H. & Peitz, M. (2002). Compulsory Admission and Involuntary Treatment of Mentally Ill Patients – Legislation and Practice in EU-Member States. Brussels: European Commission.

[14] Goffman, E. (1961). Asylums. Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. New York: Anchor Books.

[15] Becker, H. S. (1963). Outsiders. New York: The Free Press.

[16] Something that appears to happen quite often in EU countries: see Salize et al. (2002)

[17] For instance: Large, M. M. & Ryan, C. (2014). Disturbing Findings about the Risk of Suicide and Psychiatric Hospitals. Soc Psychiatr Epidemiol, 49, 1353-1355.

[18] See also the different works of Michèl Foucault on this

Workfare coercion in UK – Anne-Laure Donskoy

Workfare coercion in the UK: an assault on persons with disabilities and their human rights

Anne-Laure Donskoy_Survivor researcher, UK

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While there is a lot of focus on coercion organised and implemented in psychiatry, less attention is being paid to state engineered welfare measures based on libertarian paternalism1, which have coercive practices at their core. Among them are policies that strongly support behavioural change using positive psychology and cognitive behavioural therapy. Freidli and Stearn (2015)2 call this “psychocompulsion”. These policies and measures are increasingly used to ambush and coerce persons with disabilities and the long term sick into adopting new ways of being and living conditions under the constant threat of sanctions and which have driven many to attempt to their lives. This paper builds on the work of Friedli and Stearn3 as an attempt to highlight current coercive welfare policies, including forcing ‘therapy’ on individuals, as human rights violation of the CRPD.

 

Background: Psychocompulsion as state sponsored human rights violations

Psychocompulsion, the use of psychological strategies to “nudge” individuals to make “life changes” that fit a political ideology or programme, is not entirely new to the UK. Already in the 1970s, some long term job claimants would be sent for a medical examination, on the premise that if people were not physically ill then they should be able to find and take up work, any work. This had all the flavours of Victorian paternalism written all over it. The ‘mentally disordered’ and the ‘mentally handicapped’ experienced a particular brand of paternalism, hidden away from society and from consciousness in specialist homes and services, often suffering physical and mental abuse or used in rehabilitation work with little or no protection.

Today, psychocompulsion in the UK has been promoted by the Behavioural Insights Team (nicknamed the “Nudge Unit”), now in private hands as a social purpose company but still working closely with the Cabinet Office4, thereby guaranteeing prime influence on policy making. It is clear that psychocompulsion is being used to lock individuals, including the long term unemployed, the sick and persons with disabilities, into back-to-work schemes as a conditionality of welfare. In recent months and weeks, voices of dissent have arisen mostly from social movements, denouncing the use of coercion which put people’s lives at risk5.

As Friedli and Stearn’s paper show, this finger wagging attitude has taken on a far more sinister slant.

First, it turns on its head the idea that unemployment is the product of a failing economy by strongly suggesting that it is a state of mind, worse still a ‘mental illness’ that can be corrected by changing the psychology of claimants, thus placing the onus of responsibility for success, for betterment, for choice etc. on the individuals themselves. This totally ignores issues of social (in-)justice.

Second, it widens the scope by netting in the most vulnerable people in society, specifically the long term sick and those with disabilities, including psychosocial disabilities. This strategy narrowly avoids attracting full-on accusations of discrimination by putting these individuals on par with the long term unemployed and by stressing ad nauseam that the policy is about helping people which should be achieved through (any type of paid) employment. Paid employment becomes the embodiment and the “pinnacle of human experience”.6

Third, the underlying premise that ‘work is good for you’ ignores those dissenting voices which argue that without strong provisos (taking into account the complexity of individual circumstances, choice, timeliness, appropriateness as much as the quality of support and work on offer) the argument is both unhelpful and counterproductive7, and can have devastating consequences for those concerned.

Finally, the stance of the policy totally fits within the libertarian paternalism agenda which moves away from collective to total individual (libertarian) responsibility, slowly realising Ayn Rand’s vision for a permanently productive (and permanently disposable/replaceable) workforce serving an elite. In this scheme, all coercive strategies acquire a legitimacy that the psychiatric survivor movement rejects.

 

Being ill or disabled, and on welfare benefits: state coercion and the CRPD

The Welfare Reform Act 2012 introduced a wide range of reforms to the benefits and tax credits system. The stated aim was to reduce the financial burden of the cost of welfare. This is being achieved by introducing ever drastic and punitive policies under the guises of a responsibilisation agenda, underpinned with an intense authoritarian ideology not seen or experienced since Victorian times. The Tory manifesto of the 2015 general elections claimed it aimed to help people with mental health issues back in to work. The reality is very different and people with mental health issues clearly face discriminations which other groups do not.

 

Article 4: The rights and freedoms of persons with disabilities are violated under the social security scrutiny regime:

When people with mental health issues are on welfare benefits, they find themselves the object of intense, intrusive and inappropriate scrutiny by the system, notably through the Work Capability Assessment (WCA) which has consistently failed these claimants as it is totally unsuited to their singular predicaments and experiences. As a result, more and more people are placed on the Work Related Activity Group of the Employment and Support Allowance which comes with strict conditionalities. Also affected are those under the new Universal Credit (UC) system which is being rolled out for all benefits claimants which places yet another layer of scrutiny on individuals, possibly more so those in work.

 

Article 1-5: Discrimination

A judicial review in 2013 found that the WCA process actively discriminates against people with mental health issues. Since then very little has been done to change the process and the status quo remains.

The Centre for Welfare reform, in its recent report A Fair Society?, also shows that persons with disabilities are targeted the most despite the fact that they have the greatest and often most complex needs.

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Article 10: Right to life: “States Parties reaffirm that every human being has the inherent right to life and shall take all necessary measures to ensure its effective enjoyment by persons with disabilities on an equal basis with others”.

A poll of over 1,000 GPs commissioned by Rethink Mental Illness in 2015, found that over 20% have patients who have felt suicidal due to the WCA8.

In a report sent to the Department for Work and Pensions (DWP), the senior coroner for inner north London, Mary Hassell, said “the trigger” for the suicide was the man being found fit for work by the department”9.

[A Freedom of Information request has] revealed that the Department for Work and Pensions (DWP) has investigated decisions, via peer reviews, about the welfare payments of 60 claimants following their deaths. A peer review, according to the DWP guidance for employees, must be undertaken when suicide is associated with DWP activity to ensure that any DWP action or involvement with the person was appropriate and procedurally correct.10

 

Article 13: Access to justice: 13.1: “States Parties shall ensure effective access to justice for persons with disabilities on an equal basis with others, including through the provision of procedural and age-appropriate accommodations, in order to facilitate their effective role as direct and indirect participants, including as witnesses, in all legal proceedings, including at investigative and other preliminary stages.”

Benefit claimants who wish to appeal a decision need access to justice. This represents an expense they can ill afford (if at all) therefore need access to legal aid. However, the Ministry of Justice has removed welfare benefits matters from the scope of legal aid funding, thereby denying access to justice and discriminating against the most vulnerable and poorest, among whom people with mental health issues:

In order to challenge a decision of a First-tier Tribunal (FtT) the appellant needs to identify an error of law in the FtT’s decision and then request permission to appeal to the Upper Tribunal (UT). The process of appealing on a point of law to the UT has two stages, but, for the reasons set out below, the legal aid contract only covers the second stage … The absence of any legal aid at Stage One of an appeal to a UT on a point of law represents a major flaw in the current scheme as it is simply unrealistic to expect an appellant to draft an appeal on a point of law without any assistance.11

In the future, social security claimants who find themselves faced with an incorrect Upper Tribunal decision, or who win their case at the Upper Tribunal but find themselves on the receiving end of an appeal by the DWP12, HMRC13 or a local authority, could be facing the courts and the costs risks attached on their own or not at all.14

In practice, benefit claimants who wish to appeal decisions have to resort to charitable organisations to support them through the process. However these are seeing their funding cut, or they are not coping with increasing number of calls for help.15 There has also been some criticism from within the legal system with regard to persons with intellectual disabilities on matters of legal representation regarding privation of liberty; the same issues also apply to persons with psychosocial disabilities:

The Law Society, which represents solicitors throughout England and Wales, intervened [in a particular case]. Its president, Jonathan Smithers, said: “When a vulnerable person doesn’t have friends or family to represent them during a decision to restrict their liberty, it is vital that person is able to participate in the decision-making process . . . If this is not possible then they must have a legal representative to protect their rights as well as their health and general welfare. Those who are least able to defend themselves should not be sacrificed on the altar of austerity.” 16

 

Actively changing the narrative of workfare and welfare benefits

The narrative of welfare is changing drastically. As Friedi says, we are moving from a “what people have to do [to find work] to what they have to be [demonstrating the right attitude to be employable]17. This is exemplified through the new ‘Work and Health Programme’ planned to be rolled out in England and Wales.

This programme has many strands, including:

−   Embedding psychological services within Job Centres

−   Placing ‘job coaches’ within GP surgeries for people with certain conditions (specifically people with mental health issues): the ‘Working Better’ pilot scheme is funded by the Department for Work and Pensions and the coaches will be provided by welfare to work agency, Remploy (a welfare-to-work subsidiary of the Maximus).

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This programme blurs the boundary between health and welfare, health and work domains, in a way that has not happened before. This is a coordinated move to effectively bring in the benefits system within NHS care: joblessness, being unemployed becomes an illness, specifically a mental illness which needs to and care be cured through psychological therapies.

It will not only extend benefit conditionality into the NHS but also compromise clinical independence and clinical ethics. In practice, people who display the wrong attitude to work, to work placements or who have been unemployed for a long time will be referred to psychologists and given forced Cognitive Behavioural Therapy, and be sent many motivational emails and text messages throughout the week; or they will be prescribed referrals to an in-house ‘job coach’. Failure to comply with these forced prescriptions will trigger an immediate sanction regime. This will inevitably threaten if not destroy that first quality that patients place in their doctor, trust. People may become reluctant to say anything whether it is about their situation or their health for fear of being forced into the schemes.

 

CRPD violations:

Articles 1-5: (equality, choice, autonomy, capacity)

Persons with disabilities are specifically targeted by the new measures

 

Article 25 (Right to health):

Currently both schemes are in the early stages of being rolled out (pilot stage) and the official line claims that they are voluntary. However, as the Tory manifesto stated “We will help you back into work if you have a long-term yet treatable condition”, this is set to become compulsory: “People who might benefit from treatment should get the medical help they need so they can return to work. If they refuse a recommended treatment, we will review whether their benefits should be reduced.”(p. 28). However, being forced to receive “therapy” for a “treatable condition” is not the same thing as being offered support, which would imply that the individual is free to choose to take it up or not. Most observers agree that what is currently taking place on a voluntary basis as part of the pilot projects will become compulsory, which would only follow the UK Government’s own stance of applying any means to get people “back to work”18.

This means that people with mental health problems will no longer be able to freely choose to consent, or withhold their consent, to ‘treatment’. There is also a high risk that people will feel intimidated into consenting to undergo these ‘therapies’. This is very similar to what happens in psychiatry whereby the right to health is invoked to forcibly treat people for their own good, “in their best interest” … but as their only option. To decline a recommended treatment or to fail to comply to the letter with the injunctions and expectations of the system will result in benefits sanctions.

Cognitive behavioural therapy (CBT), the approach chosen by the Government is highly controversial and does not suit everybody. Therefore a one-fits-all approach, whether it is applied forcibly or not, will be counterproductive as it may make some people feel worse (counter to their right to health) and shows the total lack of understanding of the often complex and singular situations of persons with disabilities.

 

Art 10: (Right to life)

Any Government that uses coercion and sanctions as a means to a political end must take full responsibility for the consequences of its actions. As with the Work Capability Assessment, people being coerced into receiving behavioural or any therapy they did not fully consent to, may experience adverse effects (making people even more unwell by making them even poorer and forcing them to live in a constant state of anxiety, making them suicidal).

It also denies the person as an autonomous individual able to make their own choices (Art 12, Equal recognition before the law; Art 16, Freedom from exploitation, violence and abuse and threatens their integrity (Art 17)).

It also contradicts the Government’s own claims that it is doing everything to make UK domestic law compliant with the CRPD:

The Convention is not legally binding in domestic law in the UK but is given effect through the comprehensive range of existing and developing legislation, policies and programmes that are collectively delivering the Government’s vision of equality.19

 

Article 17 (Protecting the integrity of the person): The issue of coercion goes beyond “designating work as a cure for unemployment and poverty”20 as Friedli puts it; this is also about changing people’s societal status and identity. In the new narrative, there are productive and unproductive individuals, therefore there is no such thing as a long-term sick or disabled person (all disabilities included). These notions pretty much disappear in the name of inclusiveness and fairness (in relation to so-called “hard working people”21 who are deserving of help and will do their utmost not to rely on the state for their individual needs).

Language is indeed important in this context, and language is shifting. As many have observed, ‘sick notes’ have become ‘fit notes’, the term ‘disability’ too is being erased as ‘Disability Living Allowance’ becomes ‘Personal Individual Payment’. This speaks to a simplistic but powerful narrative of ‘can-do-no-matter-what’ supported by having a compulsory ‘right attitude, which is where psychocompulsion comes in. Nudging then forcing people into having the ‘right attitude’.

 

Forcing people back to work by reducing their welfare benefits

Persons with disabilities are clearly targeted over and above other categories of individuals (Art 1-5 equality, discrimination, choice, autonomy). Indeed, another form of coercion has emerged through a recent drastic to the ESA in weekly support from £103 to £73, contained in the Welfare Reform and Work Bill. It will apply to new ESA claimants in the work-related activity group. This vote, pushed through Parliament on 7 March 201622, is meant to “incentivise disabled people to find work quicker”. This (purely ideological) decision will not only strip them of financial security but also reinforce the idea, by bringing the rate into line with Jobseeker’s Allowance, that disability no longer exists, that anyone can and should work, that there are only productive (deserving) and unproductive (undeserving) people.

 

An unethical social experiment

It has come to light that these new programmes are also the subject of ‘research’. The new Work and Health Programme is currently at a research and trialing stage23. As Kitty Jones writes,

Part of the experimental nudge element of this research entails enlisting GPs to “prescribe” job coaches, and to participate in constructing “a health and work passport to collate employment and health information.24

However, this ‘research’ (if one can call it so), has been heavily criticised because it is not sanctioned according to the usual robust ethical guidelines. Research that adheres to robust ethical guidelines would absolutely seek not to cause harm to its participants, and would seek their informed consent beforehand25. This is not the case here where claimants are the participants are the involuntary and ‘unconsented’ participants of an experiment they know nothing about.

There are a wide range of legal and Human Rights implications connected with experimentation and research trials conducted on social groups and human subjects.26

A spokesperson for Disabled People Against Cuts (DPAC), talked of the UN CRPD Committee’s visit to the UK and described the situation thus:

It means the UN will examine the vicious and punitive attacks on disabled people’s independent living as well as the cuts which have seen so many placed in inhuman circumstances and has led to unnecessary deaths.27

 

Articles 1-5: discrimination against persons with disabilities who are targeted through this programme.

Article 9: right to communication: The existence of this experiment and the format of its conduct has not been communicated with the claimants (the participants).

 

Article 10 (Right to Life): when coercion brings people to the brink of suicide or they succeed in killing themselves (one court case at least has pronounced on the clear link between benefits sanctions and reasons for suicide):

Research from the Black Triangle campaign group found more than 80 cases of suicide directly linked to billions of pounds in benefit cuts. John McArdle, co-founder of Black Triangle, said: “The Dept of Work and Pensions refuses to reveal the findings of their own peer reviews of suicides linked to the sanctions so we will never know the truth in those cases. . . He said the Work Capability Assessment regime applied to all sick and disabled people, without adequate risk assessment ‘built into the system’28

Mortality rates bring their own tales of woe:

[The government] published or, rather, was forced to after several Freedom of Information requests – that show more than 80 people a month are dying after being declared “fit for work”. These are complex figures but early analysis points to two notable facts. First that

2,380 people died between December 2011 and February 2014 shortly after being judged “fit for work” and rejected for the sickness and disability benefit, Employment and Support Allowance (ESA). We also now know that 7,200 claimants died after being awarded ESA and being placed in the work-related activity group – by definition, people whom the government had judged were able to “prepare” to get back to work.29

 

Articles 12, 17, 19: Coercive measures embedded in all aspects of the Work and Health Programme and its various tools and strategies run counter to the premise that the person is free and able to make choices for themselves, and considerably threatens their right to independent living when they are forced into poverty.

Nothing seems to shift the current UK Government’s assault on people with disabilities or long term sickness, and on their human rights. Not the many Freedom of Information requests which have revealed that the DWP did look into the death of 60 benefits claimants but sat on the findings; nor a Commons Select Committee inquiry into benefits sanctions in April 2015, nor the visit by the UN CRPD committee at the request of a disability group (DPAC) in the late autumn of 2015, nor a coroner’s report clearly linking a claimant’s suicide to the stress caused by the Work Capability Assessment. The UK is effectively engineering and encouraging coercive and punitive policies that specifically target people with disabilities and the long term sick, putting their lives and their future at high risk. Many have observed that ‘austerity’ was only ever an excuse to establish and implement ideological policies. This is not about saving money in hard times; this is about the willful annihilation of the disabled, either through language or deeds.

 

Anne-Laure Donskoy

March 2016

 

Notes:

1https://kittysjones.wordpress.com/2015/11/28/the-goverments-reductive-positivistic-approach-to-social-research- is-a-nudge-back-to-the-nineteenth-century/– The idea that it is both possible and legitimate for governments, public and private institutions to affect and change the behaviours of citizens whilst also [controversially] “respecting freedom of choice.”

2 Friedli L, et al. Med Humanit 2015;41:40–47. doi:10.1136/medhum-2014-010622

3 See also this short film: https://vimeo.com/157125824

4 http://www.behaviouralinsights.co.uk/

5 http://www.disabilitynewsservice.com/coroners-ground-breaking-verdict-suicide-was-triggered-by-fit-for-work-test/

6Cole M. Sociology contra government? The contest for the meaning of unemployment in UK policy debates. Work Employment Soc 2008;22(1):27–43.

7 Even the Department of Work and Pensions (DWP) who are driving these policies, acknowledged in a 2006 study have put forth provisos that “account must be taken of the nature and quality of work and its social context” and that, for sick and disabled people, “there is little direct reference or linkage to scientific evidence on the physical or mental health benefits of (early) (return to) work for sick or disabled people.” 8https://www.gov.uk/government/publications/is-work-good-for-your-health-and-well-being

https://www.rethink.org/media-centre/2012/09/new-gp-survey-shows-government-welfare-test-is-pushing- vulnerable-people-to-the-brink

9 See note 3

10 https://www.wsws.org/en/articles/2015/02/05/welf-f05.html

11 https://gclaw.wordpress.com/2014/05/30/what-legal-aid-is-still-available-for-work-undertaken-on-welfare-benefits-post-laspo/

12 Department of Works and Pensions

13 Her Majesty’s Revenue and Customs

14 http://www.cpag.org.uk/content/legal-aid-reform-or-termination

15 http://www.theguardian.com/society/2014/feb/25/benefit-cuts-welfare-linked-mental-health

16 http://www.theguardian.com/society/2016/mar/10/judge-challenges-government-over-legal-representation-for-

vulnerable-people?CMP=share_btn_tw

17 https://www.youtube.com/watch?v=Dt-V0e0-ipY

18 A side point has been made by Friedli and others about the questionable ethics of those clinical psychologists who accept to take part in such initiatives and about the rapid expansion of the back-to-work industry.

19 Office for Disability Issues, UK Initial Report On the UN Convention on the Rights of Persons with Disabilities, May 2011,

www.odi.gov.uk/un-report

20 https://www.youtube.com/watch?v=Dt-V0e0-ipY

21 An expression used as a constant leitmotiv by the UK government.

22 Ministers claimed “financial privilege” to assert the Commons’ right to have the final say on budgetary measures

23 http://php.york.ac.uk/inst/spru/research/summs/esa.php

24 https://kittysjones.wordpress.com/2015/12/14/the-department-for-work-and-pensions-dont-know-what-their-ethical-and- safeguarding-guidelines-are-but-still-claim-they-have-some/

25 https://en.wikipedia.org/wiki/Ethical_research_in_social_science

26 See note 15

27 http://www.disabilitynewsservice.com/confirmed-un-is-investigating-uks-grave-violations-of-disabled-peoples-rights/

28http://www.mirror.co.uk/news/uk-news/more-80-suicide-cases-directly-5634404

29 http://www.theguardian.com/commentisfree/2015/aug/27/death-britains-benefits-system-fit-for-work-safety-net

 

 

Nachgefragt – die Reform der Zwangsbehandlung mit Neuroleptika in der Praxis der Betreuungsgerichte

http://www.ilcappellaiomatto.org/2016/03/campagna-no-tso-nachgefragt-die-reform.html

Nachgefragt – die Reform der Zwangsbehandlung mit Neuroleptika in der Praxis der Betreuungsgerichte

http://psychiatrierecht.de/nachgefragt.htm 

http://www.die-bpe.de/


Von RA Thomas Saschenbrecker

 und em. Prof. Wolf-Dieter Narr

Abhandlung als Broschüre: hier bestellen oder selber ausdrucken

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Hinweis: um eine Fußnote zu lesen, bitte den Cursor direkt daraufhalten oder am Ende des Textes lesen
Die Diskussion über die Zulässigkeit einer ärztlichen Zwangsbehandlung mit Neuroleptika gegen den Willen eines Patienten im Rahmen einer Unterbringung nach § 1906 BGB hat auch nach den richtungsweisenden Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichtes nach 20111 schon wegen der hohen Bedeutung des Grundrechts aus Art. 2, Abs. 2, Satz 1 GG nichts an Aktualität verloren.

Mit Vorlagebeschluss vom 01. Juli 2015 – XII ZB 89/15 hat jüngst der BGH dem Bundesverfassungsgericht die Frage zur Entscheidung vorgelegt, ob § 1906 Abs. 3 BGB n.F. mit dem Gleichheitsgrundsatz aus Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar sei. Motiv des 12. Senates des BGH war allerdings eher eine vermutete Schlechterstellung von betroffenen Patienten, die sich einer Zwangsbehandlung räumlich nicht entziehen wollen oder hierzu körperlich nicht in der Lage sind, gegenüber nach § 1906 BGB untergebrachten Betroffenen. Der BGH geht dabei von seiner eigenen engen Definition der mit Freiheitsentziehung verbundenen Unterbringung aus2, die nur solche Maßnahmen umfasst, welche die “persönliche Bewegungsfreiheit des Betroffenen nicht nur kurzfristig auf einen bestimmten räumlichen Lebensbereich” begrenzt.

Die aufgrund ihrer persönlichen Disposition nicht von Freiheitsentzug betroffenen Personen wähnt der BGH deshalb benachteiligt, weil entsprechende Zwangsmaßnahmen nur im Rahmen einer Unterbringung nach § 1906 Abs. 1 BGB erfolgen könnten. Soweit eine solche nicht in Betracht käme, gäbe es auch keine Grundlage der Zwangsbehandlung.

Auch wenn der BGH mit seinem Vorlagebeschluss mehr oder minder ersichtlich die Einführung einer rechtlich in hohem Maße bedenklichen ambulanten Zwangsbehandlung favorisiert, ist zumindest zweifelhaft, ob das Bundesverfassungsgericht diesem Drängen in Sinne einer allumfassenden Vernunfthoheit im Gesundheitswesen nachkommen wird3, um den Gesetzgeber in Konsequenz hieraus zur Schaffung von Rechtsgrundlagen für die ambulante Zwangsbehandlung zu veranlassen. Wesentlich naheliegender und mit weitreichenderen Folgen dürfte daher sein, dass eine Entscheidung der Verfassungshüter zum Vorlagebeschluss in letzter Konsequenz zu einer Ablehnung der Grundlagen der Zwangsbehandlung insgesamt führen könnte. Der Gesetzgeber wäre mit seiner Novelle zur Zwangsbehandlung gescheitert.

Vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts4 und des Bundesgerichtshofs5 zum 26. Februar 2013 in Kraft getretenen Neuregelungen der § 1906 Abs. 3 und 3a BGB sowie der §§ 312, 323, 329 und 333 FamFG wollte der Gesetzgeber materielle und formelle Eingriffsvoraussetzungen für die Veranlassung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme unter geschlossenen stationären Bedingungen durch den Betreuer neu schaffen6. Die Frage, ob dieses Vorhaben der Rechtspraxis gerecht geworden ist oder aber die Bedeutung und die Tragweite des Grundrechts aus Art. 2, Abs. 2, Satz 1 GG weiterhin verkannt wird, ist der Anlass, die Genehmigung der Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme nach § 312 Satz 1 Nr. 1 FamFG in Verbindung mit § 1906 Abs. 1 bis 3a BGB nach zwei Jahren der Reform in der Praxis der Betreuungsgerichte in einer Totalerhebung zu erfragen. Das Bundesverfassungsgericht muss nach wie vor Verletzungen der Bedeutung und Tragweite des Grundrechts aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG rügen7.

Grundproblematik:

Nach einem Moratorium, das auf die Rechtsprechung des Verfassungsgerichtes 2 BvR 882/09 vom 23.03.2011 und 2 BvR 633/11 vom 12.10.2011 gründete und den Bundesgerichtshof veranlasste, in zwei Beschlüssen vom 20.06.20128 zu § 1906 BGB a.F.9 die Zwangsbehandlung mit Neuroleptika für unzulässig zu erklären und seine bisherige Rechtsprechung zur medikamentösen Zwangsbehandlung im Rahmen des § 1906 BGB a.F. aufzugeben, soll die Zwangsbehandlung von nicht einwilligungsfähigen psychisch Kranken nach § 1906 BGB auf Bundesebene im Betreuungsrecht seit dem 26.02.2013 wieder möglich sein. Der Bundestag billigte am 17.01.2013 einen entsprechenden Gesetzentwurf von Union und FDP, wonach Ärzten grundsätzlich als `ultima ratio´ erlaubt wird, psychisch kranke oder geistig behinderte Menschen, die als nicht einwilligungsfähig gelten und bei denen keine wirksame Willensbekundung durch eine Patientenverfügung entsprechend § 1901a BGB vorliegt, auch gegen ihren Willen zu behandeln.

Der Gesetzgeber hat durch das Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme vom 18. Februar 201310 mit Wirkung vom 26. Februar 2013 in die Vorschrift des § 1906 BGB die neuen Absätze 3 und 3a eingefügt. So wurden die Voraussetzungen der Einwilligung des Betreuers in eine ärztliche Zwangsmaßnahme, sowie das gerichtliche Genehmigungserfordernis geregelt.

Die medizinische Behandlung gegen den natürlichen Willen (Zwangsbehandlung) einer betroffenen Person greift in deren Grundrecht aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG ein, das die körperliche Integrität der Grundrechtsträgerin und damit auch das diesbezügliche Selbstbestimmungsrecht schützt. Zwangsbehandlung ist rechtlich damit zunächst von Verfassungs wegen verboten. Zwangsbehandlung könnte damit wenn überhaupt, wie jeder andere Grundrechtseingriff, nur auf der Grundlage eines Gesetzes zulässig werden, das die Voraussetzungen für die Zulässigkeit des Eingriffs bestimmte11.
Der Grundsatz des Vorbehaltes des Gesetzes für die materiellen und für die formellen Eingriffsvoraussetzungen hat den Sinn, die primäre Zuständigkeit für die Bewertung von Grundrechtsbeschränkungen als begründet oder ungerechtfertigt zu bestimmen. Nur so ist gewährleistet, dass die Grenzen zwischen zulässigem und unzulässigem Grundrechtsgebrauch und zwischen zulässiger und unzulässiger Grundrechtseinschränkung nicht fallweise nach eigener Einschätzung von beliebigen Behörden oder Gerichten, sondern primär – in der Form eines allgemeinen Gesetzes – durch den Gesetzgeber gezogen werden12. Zudem wird durch einen Gesetzesvorbehalt regelmäßig eine richterliche Kontrolle der Maßnahme ermöglicht.

Die Voraussetzungen für die Zulässigkeit des Eingriffs müssen hinreichend klar und bestimmt geregelt sein. Die zur Normanwendung berufenen Entscheidungsträger der Unterbringungseinrichtungen benötigen auch im eigenen Interesse eine “klare, Rechtssicherheit vermittelnde Eingriffsgrundlage”13. Die wesentlichen Voraussetzungen für eine Zwangsbehandlung müssen aus dem Gesetz selbst in materieller, als auch in verfahrensrechtlicher Hinsicht erkennbar sein. Das bedeutete eine “über abstrakte Verhältnismäßigkeitsanforderungen hinausgehende Konkretisierung dieser Voraussetzungen”14.

Auch die weiteren Voraussetzungen für die Zulässigkeit einer Zwangsbehandlung, einschließlich der Anforderungen, denen die gesetzliche Grundlage für eine solche Behandlung genügen müsste, hat das Bundesverfassungsgericht zunächst in seinen beiden genannten Beschlüssen BvR 882/09 und 2 BvR 633/11 geklärt15, um folgende Voraussetzungen für eine Zwangsbehandlung, die dem erforderlichen Gesetzesvorbehalt auch materiell-rechtlich genügt, aufzustellen:

1.  Zwangsbehandlungen eines Einwilligungsfähigen sind generell unzulässig. Dem Einwilligungsfähigen gleichgestellt sind Betroffene, die ihren freien Willen im Rahmen einer Patientenverfügung, § 1901a BGB, vorab hinsichtlich einer künftigen Zwangsbehandlung bzw. Nichtbehandlung verbindlich festgelegt haben.
Eine vorab formulierte Patientenverfügung ist in jedem Fall bindend, wenn diese die Zwangsbehandlung und eine vorausgehende Untersuchung untersagt: Eine Patientenverfügung manifestiert den früher geäußerten freien Willen eines Patienten selbst dann, wenn dieser im Zuge einer akuten Erkrankung als nicht einwilligungsfähig gälte. Der in der Verfügung geäußerte Wille ist maßgeblich. Es handelt sich um Entscheidungen des Betroffenen über die Einwilligung oder Nichteinwilligung in bestimmte Untersuchungen des Gesundheitszustands, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe, die auf die darauffolgend konkret eingetretene Lebens- und Behandlungssituation zutreffen. Diese Entscheidung ist für Ärzte, Gerichte und auch andere Beteiligte bindend.

2. Zwangsbehandlungen müssen den angezielten “Erfolg” erreichen

3. Zwangsbehandlung ist nur als “ultima ratio” denkbar.

4. Jeder Zwangsbehandlung muss unabhängig von der Einwilligungsfähigkeit eines Patienten “der ernsthafte, mit dem nötigen Zeitaufwand und ohne Ausübung unzulässigen Drucks unternommene Versuch vorausgegangen sein, die Zustimmung des Untergebrachten zu erreichen”16.

5. Eine Zwangsbehandlung ist so rechtzeitig anzukündigen, dass der Betroffene vorher rechtzeitig vor den Gerichten Rechtsschutz suchen kann.

6. Anordnung und Überwachung der Zwangsbehandlung dürften nur durch die Ärzte erfolgen, die in der Dokumentation zur Aufklärung und zur Behandlung namentlich genannt werden. Die Zwangsbehandlung selber, aber auch das vorangegangene Gespräch, müssen widerspruchsfrei von jenen Ärzten schriftlich dokumentiert werden.

7. Die Zwangsmedikation muss vorab in jedem Schritt hinsichtlich der Behandlung, ihrer Art, ihrer Dauer und der Dosierung der Medikation konkretisiert werden. In dem Genehmigungsbeschluss muss “die von dem Betreuten zu duldende Behandlung präzise an(ge)geben” werden. Dazu gehören die Angabe des Medikaments, seine Dosierung, Verabreichungshäufigkeit und ein Ersatzmedikament, falls das genehmigte Medikament nicht vertragen wird17.

8. Die Notwendigkeit einer länger andauernden Zwangsbehandlung muss von einem einrichtungsexternen Gutachtergremium geprüft werden.

9. Wenn eine gesetzliche Regelung fehlt, kann sie nicht mehr im Wege einer verfassungskonformen Auslegung ergänzt werden18.
Kein Patient kann im Zuge einer Duldungspflicht genötigt werden, einen medizinischen Eingriff oder eine medizinische Behandlung und damit eine Maßnahme zu dulden, “die den Straftatbestand der Körperverletzung erfüllt”. Jeder Eingriff in die körperliche Unversehrtheit ist “nur mit der Einwilligung des Betroffenen zulässig”19.

Während es selbstverständlich ist, dass ein Patient auch unter den Bedingungen von freiheitsentziehenden Maßnahmen im Zuge seines Selbstbestimmungsrechtes jedwede ärztliche oder therapeutische Behandlung ablehnen darf, auch wenn gesundheitliche Gefahr droht20, soll dies bei einem psychisch kranken Menschen im Zuge einer speziellen Gesetzgebung für psychisch Kranke zumindest dann nicht gelten, wenn ein Facharzt für Psychiatrie bei dem Betroffenen von beabsichtigten Zwangsmaßnahmen “Einwilligungsunfähigkeit” konstatiert hat.

Zwangsbehandlung wurde bis 2011 auf verschiedene Rechtsgrundlagen gestützt, betreuungsrechtlich auf die §§ 1904 und 1906 a.F. BGB, öffentlich-rechtlich auf landesrechtliche Vorschriften zur Unterbring psychisch Kranker (PsychKG).

Anlässlich einer Entscheidung zum Unterbringungsgesetz des Landes Baden-Württemberg hat das Bundesverfassungsgericht 1981 auf die mögliche Gefahr einer “Vernunfthoheit des Arztes über den Patienten” und einer “umfassende staatliche Gesundheitsvormundschaft” hingewiesen. Dieser sei auf dem Rechtsweg im Zuge effektiver richterlicher Kontrolle auch im Sinne eines “Rechtes auf Krankheit” zu begegnen21. Die Richter des BVerfG zogen dabei nicht die naheliegende Konsequenz, die Legitimation von Zwangseingriffen generell in Frage zu stellen. Vielmehr wurde in dieser Entscheidung aus 1981 zwischen leichteren Formen psychischer Erkrankungen, bei denen eben dieses “Recht auf Krankheit” gelten solle, und schwereren Verlaufsformen, bei denen die “psychisch Kranken vor sich selbst in Schutz zu nehmen” seien, unterschieden. Nur für die leichteren Verlaufsformen und “Abweichungen vom Durchschnittsverhalten”22 anerkannten die Richter ein Selbstbestimmungsrecht jenseits staatlicher Fürsorge.

Seit 2011 fand in der höchstrichterlichen Rechtsprechung kontinuierlich bis heute ein tiefgreifender Wandel statt. Dass Zwangsbehandlung rechtfertigende Eingriffe besondere Grundrechtsintensität aufweisen, wurde in mehreren Leitsatzentscheidungen erstmals in dieser Deutlichkeit anerkannt. Bei Einwilligungsfähigkeit eines Patienten kommen sie generell nicht in Betracht.
Für den Maßregelvollzug wurde die Zwangsbehandlung mit Neuroleptika mangels hinreichender Rechtsgrundlage erstmals mit Beschluss des Bundesverfassungsgerichtes vom 23.3.201123 in Rheinland-Pfalz für unzulässig beschieden (vorausgegangene Eilentscheidung 2009). Die dortige bislang herangezogene Eingriffsgrundlage, § 6 Absatz 1 Satz 2 MVollzG des Bundeslandes Rheinland-Pfalz, wurde für nichtig erklärt. Es folgten weitere Nichtigkeitsentscheidungen des Bundesverfassungsgerichtes vom 12.10.2011 zu § 8 UBG BW des Bundeslandes Baden-Württemberg24 und am 10. Februar 2013 zu den landesgesetzlichen Regelungen der §§ 22, 23 SächsPsychKG25. Im November 2013 erfolgte eine weitere Entscheidung des Bundesverfassungsgerichtes zum Erfordernis einer grundrechtlich nirgends hinzunehmenden Rechtfertigung einer Zwangsbehandlung26 bezüglich einer hinreichenden Sachaufklärung, ebenso in 201527. Auch Verletzungen des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes waren Gegenstand der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung28.

Gerade wegen der Potenzierung der Rechtsgutverletzungen des § 1906 BGB (dem Patienten wird durch Unterbringung auf einer geschlossenen Station seine Freiheit vollständig entzogen; er wird zwangsweise durch massive Eingriffe in die körperliche Unversehrtheit veranlasst, Psychopharmaka mit wesensveränderndem Einfluss und starken Nebenwirkungen einzunehmen) kann es zur denkbar schwersten Eingriffsintensität beim Betroffenen kommen. Er unterliegt schutzlos nicht nur dem Freiheitsentzug, sondern kumulativ hierzu der Zwangsbehandlung. Sie geht oft einher mit Fixierungen und anderen freiheitsbeschränkenden Maßnahmen des § 1906 Abs. 4 BGB.

Eine Zwangsbehandlung eines einsichtsfähigen und einwilligungsfähigen Patienten muss nach den verfassungsrechtlichen Vorgaben zum Selbstbestimmungsrecht des Patienten aus den Entscheidungen von 2011 und 2012 generell ohne Ausnahme künftig ausscheiden.
Nur wenn ein Patient krankheitsbedingt nicht einwilligungsfähig sei, sei eine Zwangsbehandlung bei hinreichenden gesetzlichen Vorgaben denkbar. Denn nur in diesem Falle könne der Betroffene überhaupt gehindert sein, “seine grundrechtlichen Belange wahrzunehmen”. Das könne ebenfalls “zu einer Verletzung der Menschenwürde führen”.

Das Bundesverfassungsgericht hatte damit eine verfassungsrechtliche Rechtfertigung in sehr engen Grenzen zugelassen. Der BGH hat darauf verwiesen, “dass das Fehlen von Zwangsbefugnissen zur Durchsetzung notwendiger medizinischer Maßnahmen dazu führen könne, dass ein Betroffener ohne eine solche Behandlung einen erheblichen Schaden nehme”29. Ebenso hält der 12. Zivilsenat des BGH ärztliche Zwangsmaßnahmen außerhalb einer Unterbringung nach § 1906 Absatz 1 BGB für wünschenswert30. Dies obgleich der BGH noch 2000 in einer anstaltsexternen Zwangsbehandlung eine andere, aber ebenso schwerwiegende Eingriffsqualität im Sinne einer “Belastung für den Betroffenen” gesehen hatte, weil der Betroffene sich nur mit Zwang, unter Einschaltung der Polizei oder durch entsprechende Drohung, in das Psychiatrische Krankenhaus zu einer Zwangsbehandlung verbracht sähe, auch “wenn er die Behandlung dort ohne Gegenwehr über sich ergehen lasse”. Zudem erkennt der BGH in seiner Entscheidung aus 2000, dass die “Art der Vorführung nach außen hin diskriminierende Wirkung” hat.31
Die verfassungsgerichtlich aufgezeigte Option, dass es dem Gesetzgeber nach wie vor frei steht, Zwangsbehandlung “durch Schweigen zu verbieten”32 wird bislang nicht bzw. noch nicht vom BGH als tatsächliche Alternative zur derzeitigen Situation der gesetzlich normierten Zwangsbehandlung gesehen.

Die Forderungen nach einem “Schweigen” des Gesetzgebers zu jeglicher Form der Zwangsbehandlung mit Neuroleptika im psychiatrischen Bereich wurde indes schon durch den am 1. Februar 2013 veröffentlichten Bericht über den Missbrauch von Gesundheitseinrichtungen erhoben. Der UN-Sonderberichterstatter über Folter und andere grausame, unmenschliche oder erniedrigende Behandlung oder Strafe, Juan E. Méndez, sprach sich für ein absolutes Verbot von jeglichen Zwangsmaßnahmen aus und empfiehlt den Staaten dem damals schon beschlossenen Gesetz gegenläufige gesetzliche Änderungen33. “Die Darstellung des Sonderberichterstatters” sei, so das Institut für Menschenrechte, “wegen der strengen menschenrechtlichen Anforderungen an die psychiatrische Versorgung in Einrichtungen für die aktuelle Diskussion in Deutschland zu Psychiatrie und Maßregelvollzug von großer Bedeutung und hoher Aktualität.” Seine Position unterstreiche “das Erfordernis, die psychiatrische Versorgung in Deutschland konsequent am Ziel der Freiwilligkeit auszurichten und eine darauf verpflichtete Psychiatriereform voranzutreiben.”34

Auch der UN-Fachausschuss für die Behindertenrechtskonvention (BRK) hat im September 2015 seine Richtlinien zur Interpretation und dem Umgang mit dem Artikel 14 der BRK, Freiheit und Sicherheit der Person, dahingehend verabschiedet, dass explizit die Möglichkeiten untersagt werden, die das Grundgesetz zur Aufhebung der Grundrechte durch ein Gesetz offen gelassen hat, wenn diese gesetzlichen Sonderregelungen eine “Behinderung” zum Kriterium haben35. Hierzu zählt auch die Zwangsbehandlung psychisch Kranker36. Eine solche Behandlung gegen den Willen wäre bei einem gesunden Menschen ausgeschlossen.

Das Deutsche Institut für Menschenrechte hatte sich schon 2013 in mehreren Stellungnahmen u.a. für den Deutschen Bundestag für eine “gewaltfreie Psychiatrie” ausgesprochen und ausgeführt, “Es bestehen nach wie vor große Zweifel, ob der Entwurf im Einklang mit der UN-Behindertenrechtskonvention steht”37. Menschenrechtlich und ethisch sei es “fragwürdig, ob eine psychiatrische Behandlung ohne freie Zustimmung der betroffenen Person vorgenommen werden dürfe”. Vor dem Hintergrund der aktuellen menschenrechtlichen Diskussion und der Entwicklung des internationalen Rechts gebe es “schwerwiegende Bedenken gegen eine solche Regelung”38. Schon mit Verabschiedung der Gesetzesvorlage zur Zwangsbehandlung im Rahmen des § 1906 BGB habe Deutschland “eine historische Chance verpasst, aus den Erfahrungen einer Psychiatrie ohne Zwang zu lernen und das System der psychiatrischen Versorgung weiterzuentwickeln.” Es werde mit einem falschen und unverhältnismäßigen Ansatz über eine gesetzliche Neuregelung der Zwangsbehandlung nachgedacht, ohne eine unabdingbare, umfassende Überprüfung der Psychiatrie und strukturelle Verbesserungen der psychiatrischen Versorgung auf der Basis der Menschenrechte erfolgen zu lassen39.

Eine wesentliche Kritik des Bundesverfassungsgerichtes40 an einer Zwangsbehandlung mit Psychopharmaka besteht darin, dass in Deutschland, nachdem von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) in den neunziger Jahren initiierte Versuche zur Etablierung medizinischer “Standards” für Zwangsbehandlungen zu keinem Ergebnis geführt haben41, “nach wie vor keine medizinischen Standards für psychiatrische Zwangsbehandlungen existieren. Aus denen müsste mit der notwendigen Deutlichkeit hervorgehen, dass Zwangsbehandlungen mit dem Ziel, den Untergebrachten entlassungsfähig zu machen, ausschließlich im Fall krankheitsbedingter Einsichtsunfähigkeit zulässig sind”42. Eine entsprechende Einsichtsfähigkeit sei verbindlich zu definieren.

Distincte et clare gilt:

Ebenso praktikable wie eindeutige Standards sind nicht denkbar.

Bis heute gibt es keine verbindlichen Standards zur Beantwortung, auf welcher Grundlage Psychiater zur Einschätzung gelangen wollen, dass bei einem Patienten Einwilligungsunfähigkeit gegeben sei. Es gibt keine Standards für die Behandlung zur Wiederherstellung einer solchen Einwilligungsfähigkeit. Diese Wiederherstellung der Einwilligungsfähigkeit muss nach gesetzgeberischem Willen im Zuge der Gesetzesinitiativen erklärtermaßen das Ziel einer Zwangsbehandlung sein.

Psychiatrische Diagnosen wie die Feststellung einer psychiatrischen Erkrankung als Anlass einer Zwangsbehandlung unterliegen dem zeitlichen, ethischen und auch kulturellen Wandel. Der neu erschienene Diagnosekatalog DSM-5, der auch Grundlage für den neuen ICD-11 als Standardverzeichnis psychischer Erkrankungen werden wird, legt die Grenzen einer psychischen Erkrankung und einer zugrundeliegenden Diagnose derart weit auseinander, dass “viele Gesunde über Nacht zu psychisch Kranken”43 gemacht werden. Erwartet wird ein signifikanter Zuwachs vermeintlicher, oder auch erfundener psychiatrischer Krankheiten bei Kindern und bei Erwachsenen, die nicht zuletzt auch die Grundlage von Zwangsbehandlungen und Zwangsmedikationen sein können. Der Psychiater Allen Frances spricht in seinem Buch “NORMAL” von einer regelrechten “Inflation psychiatrischer Diagnosen” durch das neue Manual “DSM-V”.
Künftig wird die Grenze, die bisher mit jeder neuen Ausgabe bzw. Neuauflage des DSM zu Lasten des Bereichs des Normalen verschoben wurde, noch weiter gezogen werden (Eine banale Schüchternheit wird zu einer psychiatrisch behandlungspflichtigen “sozialen Phobie”, “kindliches Trotzen” wird zur psychiatrisch-behandlungspflichtigen “Wutkrankheit” und selbst starke prämenstruelle Beschwerden gelten künftig ebenso als psychische Krankheit, wie das “Binge-Eating”, also Essattacken)44. Einer Studie zufolge erfüllten schon mehr als achtzig Prozent (!) der jungen Erwachsenen die Kriterien für eine psychische Störung45.

Sich hieraus ergebende Gefahren für den vom Bundesverfassungsgericht geforderten Grundrechtschutz46 sind evident. Alleine die Diagnose einer psychischen Krankheit soll bei Annahme einer vorübergehenden Einwilligungsunfähigkeit Grundlage einer Zwangsbehandlung sein. Gerade aber der bislang bei allen Gesetzesinitiativen unbeantworteten vom Bundesverfassungsgericht47 gesehenen Frage, wie der Problematik der Ermangelung jedweder medizinischer Standards für Zwangsbehandlungen und das Kriterium der Einwilligungsunfähigkeit einer Lösung zugeführt wird, kommt bei sämtlichen geplanten Novellierungen zur Zwangsbehandlung signifikante Bedeutung zu. Bezeichnenderweise hat auch der Direktor des National Institut für Mental Health (NIHM), Thomas Insel, am 29.4.2013 in einer NIMH-Veröffentlichung ausgeführt, dass sämtliche psychiatrische Diagnosen bisher keine hinreichende Validität hatten. Er spricht von einem “lack of validity”48.

In Kumulation mit dem Umstand, dass es im Zuge einer Zwangsbehandlung keine freie Arztwahl, geschweige denn eine Option zur Auswahl der Therapie gäbe, sowie kein Recht, bei Zweifeln an der vorgeschlagenen Therapie einen anderen Arzt aufzusuchen, um sich eine zweite Meinung einzuholen49, das seitens vieler gesetzlichen Krankenkassen für ihre Versicherten eingeräumt wird, dürfte elementarer Grundrechtschutz vor dem Hintergrund immer weiter ausufernder, invalider, psychiatrischer Diagnosestellungen auf dem Spiel stehen.

Die Umfrage

In einer Totalerhebung wurden 676 Amtsgerichte in ganz Deutschland per Fax angeschrieben. Vor dem Hintergrund der Reform wurden sie gebeten, Fragen in 4 Komplexen zu beantworten50. Es gingen 181 Antworten ein, von 5 Gerichten mehrere Antworten verschiedener Richter, also 176 antwortende Amtsgerichte. Das sind rund 26 %.
Zu berücksichtigen ist dabei, dass die Justizministerien der Länder Bayern, Nordrhein-Westfalen und Schleswig-Holstein eine Erinnerung an die Umfrage für unerwünscht erklärten, hingegen die Justizministerien der Länder Baden-Württemberg und Niedersachsen die Umfrage unterstützten. Dies schränkte den weiteren Rücklauf von Gerichten aus den drei Bundesländern, die daraufhin nicht mehr erinnert wurden, deutlich ein. Aus den anderen Ländern erreichte uns ca. 50% des Rücklaufs erst nach Erinnerung.

Die Fragen und Antworthäufigkeiten für die Komplexe A bis D lauteten wie folgt:

Komplex A)

A1. Werden an Ihrem Betreuungsgericht psychiatrische Zwangsbehandlungen richterlich genehmigt?

▢ Ja
▢ Seitens unseres AGs wird auf diese Maßnahmen verzichtet

Vom gesamten Rücklauf waren:

Zwangsbehandlung genehmigende Antworten
128
abzüglich 5 mehrfache Antworten derselben Gerichte, also 123 70 %
auf Zwang verzichtend 14 ——–8 %
keine Anträge eingegangen  11 6 %
gar keine Antwort gegeben bzw. verweigert 28  16 %

Das AG Stolzenau autorisierte, dass dessen Verzicht auf Zwangsbehandlung öffentlich benannt wird.

Komplex B)

B1. Haben die Entscheidungen des BGH und des Bundesverfassungsgerichtes zur Unzulässigkeit der Zwangsbehandlung und die darauf folgende Reform des § 1906 BGB Einfluss auf die Anzahl der betreuungsgerichtlichen Unterbringungen?

▢ Nein
▢ Ja

Wenn ja, welchen?

B2. Bitte nennen Sie uns die Anzahl der Verfahren, bei denen es in Ihrem Gericht seit dem 1.3.2013 zu Genehmigungen einer Zwangsbehandlung gekommen ist.

Bezug wird in allen folgenden % Angaben nur auf die 176 – 28 = 148 Gerichte genommen, die Antworten gegeben bzw. nicht verweigert haben:

Kein Einfluss auf die Anzahl der Unterbringungen   103 70%
Ja, hatte Einfluss auf die Anzahl der Unterbringungen      38 25%
Keine Antwort     7 ——-5 %
Angaben zwischen 0 und 167 Genehmigungen machten 120 Gerichte
(-2 mehrfache Antworten derselben Gerichte)   118  80%

Komplex C)

C1. Haben Sie in entsprechenden Beschlüssen

▢ genaue Angabe über das Arzneimittel oder den Wirkstoff,
▢ dessen (Höchst-) Dosierung,
▢ die Verabreichungshäufigkeit gemacht?
▢ die Ernsthaftigkeit eines Überzeugungsversuchs nachprüfbar ermittelt?
▢ nachprüfbar ermittelt, dass keine unzulässige Druckausübung beim Überzeugungsversuch ausgeübt wurde?

genaue Angabe über das Arzneimittel oder den Wirkstoff 110
(-3 mehrfache Antworten derselben Gerichte)
107  72 %
dessen (Höchst-) Dosierung 100
(-3 mehrfache Antworten derselben Gerichte)
97 65,5 %
die Verabreichungshäufigkeit 96
(-2 mehrfache Antworten derselben Gerichte)
94 63,5,%
die Ernsthaftigkeit eines Überzeugungsversuchs nachprüfbar
ermittelt 104 (-3)
101 ——-68 %
nachprüfbar ermittelt, dass keine unzulässige Druckausübung
beim Überzeugungsversuch ausgeübt wurde
47  32 %
alle 5 gefragten Kriterien entsprechend den höchstrichterlichen
Beschlüssen erfüllt  35 23,5 %

Auffällig: Bei den vier Gerichten mit mehrfachen Antworten, sind die Antworten der Richter uneinheitlich.

Komplex D)

•Wie beeinflusst eine Patientenverfügung, in der psychiatrische Diagnostik und Behandlung mit Neuroleptika ausgeschlossen wird, den Ausgang eines Verfahrens auf Genehmigung einer Zwangsbehandlung?
•Haben Sie nachprüfbare konkrete Anhaltspunkte ermittelt, um den mutmaßlichen Willen zu bestimmen, zwangsbehandelt werden zu wollen, wenn bei einem einwilligungsunfähigen psychisch Kranken keine Patientenverfügung vorhanden war?
▢ Nein
▢ Ja
Wenn ja welche?

Wie beeinflusst eine Patientenverfügung den Ausgang eines
Verfahrens auf Genehmigung einer Zwangsbehandlung?
Antworten unterschiedlich (-5)
119 80%
Werden nachprüfbare konkrete Anhaltspunkte ermittelt, um
den mutmaßlichen Willen zu bestimmen, zwangsbehandelt
werden zu wollen? Nein (-2)
69  ——-47%
Ja (-2)       49  33%

Die Umfragebögen und die Antworten der Gerichte sind im Internet abrufbar: http://userpage.fu-berlin.de/narrwd/legende.htm

Die Rechtsprechung reagiert im Ergebnis dieser Befragung verhalten auf die Novellierungen des Gesetzgebers zur Zwangsbehandlung. Die Anzahl der Unterbringungsverfahren sei rückläufig, so die Tendenz mancher Betreuungsgerichte in Hinblick auf die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes.

Die strengen Voraussetzungen, die überhaupt noch zur Unterbringung führen dürfen, sehen die Gerichte allerdings teilweise als wenig praktikabel an. Die jeweiligen Entscheidungen der Betreuungsgerichte werden dem Charakter einer Zwangsbehandlung als “ultima Ratio” nicht gerecht. Besonders zeigt sich dies daran, dass nur 23,5 % der Zwangsbehandlung genehmigenden Gerichte alle 5 gefragten Kriterien entsprechenden den höchstrichterlichen Beschlüssen erfüllten.
Die Anwendung der einschränkenden Bedingungen für “ultima Ratio” führen dazu, dass die Freiheitsgrundrechte eines Betroffenen immer wieder unzureichend beachtet werden, so dass die Thematik noch häufig vor dem Bundesverfassungsgericht mündet.
Erst jüngst hat das Bundesverfassungsgericht in zwei aktuellen Entscheidungen51 nochmals moniert, dass die Gerichte trotz eindeutiger Vorgaben des Gesetzgebers “bei der Auslegung und Anwendung des einfachen Rechts die Bedeutung und Tragweite des Freiheitsgrundrechts verkannt” hätten.
Es hat die Fachgerichte nochmals angemahnt, die Eingriffsqualität einer Zwangsbehandlung zu beachten. Inhalt und Tragweite der Freiheitsgrundrechte sei durch hinreichende Sachverhaltsprüfung Rechnung zu tragen. Die medizinische Behandlung gegen den natürlichen Willen bzw. Zwangsbehandlung einer Betroffenen könne und dürfe entgegen der früher geübten Praxis wegen des intensiven Eingriffs in die körperliche Integrität der Betroffenen als Grundrechtsträgerin nicht erfolgen, wenn nicht alle strengen Voraussetzungen hierfür erfüllt seien.

Die befragten Gerichte haben sich in der weit überwiegenden Anzahl für den Vorrang einer Patientenverfügung und für die Beachtung der Vorsorgevollmacht ausgesprochen und diese als Hindernis der Überwindung eines entgegenstehenden Willens bei der Zwangsbehandlung anerkannt. Bedenklich ist gleichwohl, dass rd. 20% der Gerichte nach wie vor Schwierigkeiten haben, die eindeutigen Prämissen des Gesetzgebers umzusetzen, um generell gegen eine Zwangsbehandlung zu entscheiden, wenn eine Patientenverfügung vorliegt, die Zwangsbehandlung untersagt. Hier sind die Betreuungsgerichte künftig gehalten, neue auf dem individuellen Willen basierende Lebensmodelle jenseits des psychiatrischen Zwangs zuzulassen, denn auch die Mitgliedschaft “in einem sich gegen den Einsatz von Psychopharmaka engagierenden Verein” muss einem Betreuungsgericht Anlass sein, zu ermitteln, ob sich der Betroffene nicht schon “im Zustand freier Willensbildung zur Absetzung der Neuroleptika entschieden hat” und ein beachtlicher, der Zwangsbehandlung entgegenstehender, Wille kundgetan wurde52.

Die Last der Prüfungsdichte, die die Betreuungsgerichte als kaum praktikabel beklagen, wiegt in Hinblick auf diese aktuellen Entscheidungen des Verfassungsgerichtes noch schwerer. Auch bei psychiatrischer Behandlung wird es den selbstbestimmten Patienten geben. Die bisherige Praxis der Behandlung eines Betroffenen gegen seinen Willen mit Neuroleptika wird zum Auslaufmodell.

Ausblick

Auch wenn in der Umfrage keine Fragen gestellt wurden, die auf die seit dem 1.1.2009 zum einfachen Gesetz gewordene BRK eingehen, ist auch für die Gerichte der seit dem 17.5.2015 vorliegende Staatenbericht des zuständigen UN-Fachausschusses über Deutschland bedeutsam. In ihm wird im Hinblick auf die Psychiatrie scharfe Kritik geübt, siehe insbesondere Artikel 11., 12., 25., 26., 29., 30., 33., 34. 38. Z.B. wird Zwangsbehandlung als Folter bezeichnet53.

Die Regelung zur Zwangsbehandlung zielt nach den Feststellungen des Deutschen Institutes für Menschenrechte darauf ab, sich über das Kriterium der Einwilligungsunfähigkeit “über den natürlichen Willen der betroffenen Person hinwegsetzen zu können und an die Stelle der persönlichen Entscheidung die Entscheidung Dritter zu setzen – eine so genannte, durch die BRK untersagte, ersetzende Entscheidungsfindung (“substituted decision-making”).”

Ergänzend wird dort ausgeführt: “Im Lichte der aktuellen menschenrechtlichen Diskussion, wie sie auch in Studien des UN-Hochkommissariats für Menschenrechte (UN Doc. A/HRC/10/48 vom 26. Januar 2009) und in der Auslegungspraxis des UN-Fachausschusses für die Rechte von Menschen mit Behinderungen im Zusammenhang der gesundheitlichen Versorgung von Menschen mit Behinderungen Ausdruck findet, ist der Ansatz, wonach eine psychiatrische Behandlung ohne freie und informierte Zustimmung der betroffenen Person, allein legitimiert über die Entscheidung Dritter vorgenommen werden soll, menschenrechtlich in Frage gestellt.”54

Die gesetzlichen Regelungen des § 1906 BGB haben eine “Behinderung” zum Kriterium, die gemessen an den Grundsätzen des Artikel 14 der Behindertenrechtskonvention, Freiheit und Sicherheit der Person, als Sondergesetzgebung gegen geltendes Konventionsrecht verstoßen. So der UN-Fachausschuss für die BRK und dessen in der 14. Sitzung aufgestellten Richtlinien zur Interpretation und dem Umgang mit dem Artikel 14 BRK55.

Das Bundesverfassungsgericht hatte zur Frage der Einwilligungsfähigkeit schon 2011 ausgeführt:

“In Deutschland existieren, nachdem von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) in den neunziger Jahren initiierte Versuche zur Etablierung medizinischer Standards für Zwangsbehandlungen nicht zu einem Ergebnis geführt haben (vgl. Steinert, in: Ketelsen/Schulz/Zechert, Seelische Krise und Aggressivität, 2004, S. 44 <47>), keine medizinischen Standards für psychiatrische Zwangsbehandlungen, aus denen mit der notwendigen Deutlichkeit hervorginge, dass Zwangsbehandlungen mit dem Ziel, den Untergebrachten entlassungsfähig zu machen, ausschließlich im Fall krankheitsbedingter Einsichtsunfähigkeit zulässig sind. Dass dementsprechend ein Bewusstsein hierfür in den medizinischen und juristischen Fachkreisen noch nicht allgemein verbreitet und eine gesetzliche Regelung, wie im Beschluss des Senats vom 23. März 2011 festgestellt, unverzichtbar ist, illustriert nicht zuletzt der vorliegende Fall, in dem weder die Klinik noch die Fachgerichte sich mit der Frage, ob beim Beschwerdeführer eine krankheitsbedingte Unfähigkeit zur Einsicht in die Notwendigkeit der Behandlung bestehe, auch nur ansatzweise auseinandergesetzt haben. Die bloße Feststellung einer Persönlichkeitsstörung beantwortet diese Frage nicht.”56
Der Begriff der Einwilligungsunfähigkeit ist schon deshalb problematisch, weil der Begriff in Ermangelung von Standards, als unbestimmter und damit ausfüllbarer und sich wandelnden subjektiven Definitionen zugänglicher Rechtsbegriff gelten muss. Als solcher wird er wegen der Eingriffsintensität den Anforderungen des Bundesverfassungsgerichtes ebenso wenig genügen, wie in den Vorentscheidungen der Begriff der “Regeln der ärztlichen Kunst”57.

In einer Entscheidung vom Februar 2013 hat das Bundesverfassungsgericht zu § 22 SächsPsychKG in einem weiteren Nichtigkeitsbeschluss zu entsprechenden Regelungswerken der Länder ausgeführt:

“… dass § 22 Abs. 1 Satz 1 SächsPsychKG auf die Regeln der ärztlichen Kunst verweist, ändert daran nichts. Unabhängig von der Frage, ob dieser Verweis überhaupt hinreichend deutlich eine umfassende Bindung an die Regeln der ärztlichen Kunst statuiert, liegt in einer solchen Bindung keine hinreichend deutliche gesetzliche Begrenzung der Möglichkeit der Zwangsbehandlung auf Fälle der fehlenden Einsichtsfähigkeit.”58
Ohne die Schaffung von Grundvoraussetzungen und Standards besteht jedenfalls die konkrete Gefahr einer Subjektivierung des Begriffes der Einwilligungsunfähigkeit je nach Gutdünken des jeweiligen Arztes oder Gutachters.

Eine Kritik, der sich auch die DGPPN nicht verschließen kann, wenn und soweit kritisch ausgeführt wird: “Als wenig praxisgerecht erscheint dagegen die Forderung, dass unbeteiligte Sachverständige, die nicht in die Behandlung einbezogen und nicht in der behandelnden Klinik tätig sind, in dem rechtlichen Verfahren gutachterlich tätig werden sollen. (….) Erschwerend kommt der Mangel an kompetenten, externen Gutachtern dazu59.”

Damit wird von höchster fachpsychiatrischer Ebene die Gutachterkompetenz bei der Einschätzung einer Einwilligungsunfähigkeit, die immerhin über das “ob und wie” eines erheblichen Grundrechtseingriffes entscheidet, in Frage gestellt und eingeräumt, dass je nach subjektiver Gedankenwelt und Vorstel-lungen des Sachverständigen Ergebnisse bei gleichem Probanden variieren und letztlich ein schlichtes Bauchgefühl über Freiheit oder Unterbringung und Zwangsmedikation entscheidet. Bei einem psychologischen Sachverstän-digengutachten muss es sich hingegen um eine wissenschaftliche Leistung handeln.

Die Einschätzung einer Nichteinsichtsfähigkeit in eine Behandlung ist fachlich hochgradig instabil bzw. subjektiv, weil bislang keine handhabbaren Kriterien existieren, zwischen Einsichtsfähigkeit und Nichteinsichtsfähigkeit zu unterscheiden. Hierauf einen Eingriff in Grundrechte zu stützen, ist verfassungsrechtlich jedenfalls unhaltbar.

Regelung zur Patientenverfügung – Fehlende Regelungen zur Vorsorgevollmacht

Die Regelungen zur Patientenverfügung des Gesetzesvorhabens trägt dem Selbstbestimmungsrecht Rechnung. Diesem Willen wird aber nach wie vor nicht von allen Betreuungsgerichten für eine Untersuchung wie auch für eine Behandlung Rechnung getragen. Jeder Mensch hat das Recht, sich in freier Entscheidung gegen eine Unterbringung zu seinem eigenen Schutz zu entscheiden und stattdessen mit den Risiken seiner Krankheit in Freiheit leben zu wollen. Diese Entscheidung kann auch in einer Patientenverfügung für den Fall eines späteren Verlusts der Einsichtsfähigkeit niedergelegt werden60.

Die Regelungen erfolgen in Beachtung des aus § 1901a Abs. 1 Satz 1 BGB resultierenden Selbstbestimmungsrechtes eines Patienten bei Errichtung einer Patientenverfügung. Das Recht auf Selbstbestimmung und die personale Würde des Patienten (Art. 2 Abs. 2 S. 2 GG) gebieten es, jedem Patienten gegenüber einem Arzt und Krankenhaus grundsätzlich Anspruch auf Ablehnung von Diagnosestellungen und ärztlichen Behandlungen einzuräumen. Der Vorrang wird unbedingt gewährt. Es entspricht den Vorgaben des Verfassungsgerichtes zu einem generellen Zwangsbehandlungsverbot bei Einwilligungsfähigkeit bzw. antizipierter Willensbekundung im Zustand der Einwilligungsfähigkeit.

Zusammenfassung

Inzwischen hat sich in der Rechtsprechung durchgesetzt, dass die Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichtes vom 23.03.2011 (NJW 2011, 2113ff.) sowie vom 12.10.2011 (NJW 2011, 3571ff) für alle gesetzlichen Regelungen über Zwangsbehandlungen Bedeutung haben und Zwangsbehandlungsgesetze generell den vom Bundesverfassungsgericht aufgestellten Anforderungen genügen müssten61.

Die Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichtes sind auch in der Rechtsprechung und weiten Teilen der Literatur allgemein als verbindlich für alle Regelwerke betreffend Zwangsmaßnahmen bei der Gabe von Neuroleptika angenommen worden.

Die Monitoring-Stelle zur UN-Behindertenrechtskonvention, die in Berlin am Deutschen Institut für Menschenrechte angesiedelt ist, sieht die Wiedereinführung von Regelungen zur Zwangsbehandlung als nicht zulässig.

In einer Stellungnahme der Monitoring-Stelle zur öffentlichen Sitzung des Rechtsausschusses des Bundestages vom Dezember 2012 wird hervorgehoben, dass das Konzept der “krankheitsbedingten Nichteinsichtsfähigkeit” im Wortlaut der UN-Behindertenrechtskonventionen selbst keinen Halt finde.
Weder der Wortlaut des Artikels 12 UN-BRK über die gleiche rechtliche Handlungsfähigkeit noch die Auslegungspraxis des UN-BRK-Ausschusses ließen derzeit den Schluss zu, dass die rechtliche Handlungsfähigkeit auf Grund einer Behinderung eingeschränkt werden dürfe. Im Rahmen der internationalen Verhandlungen zur Schaffung der UN-BRK habe man sich bewusst dagegen entschieden, ein entsprechendes Kriterium zur Einschränkung beziehungsweise zur Bestimmung der Einschränkbarkeit aufzunehmen.

Die UN-BRK gehe davon aus, dass alle Menschen mit Behinderungen “Rechts- und Handlungsfähigkeit” genießen (Artikel 12 Absatz 2 UN-BRK). In Verbindung mit dem Recht auf Gesundheit (Artikel 25 UN-BRK) bedeutet dies das Recht, in Fragen individueller gesundheitlicher Angelegenheiten in allen Fällen eine “freie und informierte Entscheidung” über die eigenen gesundheitlichen Belange treffen zu dürfen, insbesondere darüber, ob und wenn ja, welche Therapie angewendet wird.
Die im deutschen Verfassungsrecht anerkannte Figur der “Freiheit zur Krankheit” sei genau in diesem Kontext zu verorten. Die menschenrechtlichen Regelungen gehen darüber hinaus.
In Anbetracht der Interpretation des UN-BRK-Ausschusses sind die Anwendung von Zwang im Zusammenhang mit der Behandlung von Menschen mit Behinderungen nicht legitim.

Die zwangsweise Unterbringung und zwangsweise Behandlung von Menschen mit Behinderungen stelle eine Reihe von menschenrechtlich verbrieften Rechtsgewährleistungen in Frage.
Insbesondere wenn Menschen auf Grund ihrer Behinderung oder in der Kombination mit einem behinderungsrelevanten Merkmal eine stärkere Einschränkung ihrer Rechte zugemutet werde als Nichtbehinderten, lasse dies eine Ungleichbehandlung erkennen, die nach Maßgabe des Diskriminierungsverbots (Artikel 5 UN-BRK) nicht zu rechtfertigen sei.

Darüber hinaus sei die Einschätzung einer Nichtzustimmungsfähigkeit in eine Behandlung fachlich hochgradig instabil, weil handhabbare Kriterien bislang nicht zu finden sind, zwischen Einsichtsfähigkeit und Nichteinsichtsfähigkeit zu unterscheiden.
Nach Artikel 12 UN-BRK bestehe aber die Verpflichtung, die Unterstützung (“support”) für Menschen mit Behinderungen so zu gewährleisten, dass sie autonom entscheiden – die unterstützende Entscheidungsfindung (“supported decision-making”). Diese anspruchsvolle Form der Unterstützung im Sinne von Assistenz dürfe weder über die gesetzliche Vertretung, noch durch eine zwangsweise durchgesetzte Entscheidung, die Dritte für eine betroffene Person getroffen haben, ersetzt werden62.

Der Sonderberichterstatter über Folter des UN-Hochkommissariats für Menschenrechte, Juan E Méndez, erklärte in der 22. Sitzung des “Human Rights Council” am 4. März 2013 Zwangsbehandlung in der Psychiatrie zu Folter bzw. zu grausamer, unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung. Er forderte, dass alle Staaten ein Verbot aller nicht einvernehmlichen medizinischen bzw. Zwangsbehandlungen verhängen sollten, einschließlich nicht-einvernehmlicher Psychochirurgie, Elektroschocks und Verabreichung bewusstseinsverändernder Drogen, sowohl in lang- wie kurzfristiger Anwendung. Die Verpflichtung, erzwungene psychiatrische Behandlung zu beenden, sei sofort zu verwirklichen und auch knappe finanzielle Ressourcen können keinen Aufschub der Umsetzung rechtfertigen63.

Auch der frühere Bundesrichter Wolfgang Neškovic kritisierte das Zwangsbehandlungsgesetz. Die Kriterien seien “bevormundend und paternalistisch”. Sie “ignorierten das Selbstbestimmungsrecht”, sie “entwürdigten den Patienten zum Objekt”. Genau das habe das Patientenverfügungsgesetz verhindern wollen. Das sollte nicht nur für Komapatienten und Demenzkranke, sondern für die gesamte Gruppe der “Einsichtsunfähigen” gelten. Wenn der Patient seinen Willen aktuell aber nicht klar äußern könne, müsse “auf dessen ausdrückliche Verfügung oder seinen mutmaßlichen Willen anhand konkreter Anhaltspunkte zurückgegriffen” werden64.

Die Kritik an Zwangsbehandlung stützt sich auf Verfassungsrecht. Es muss auch für den Einwilligungsunfähigen gelten. Das Bundesverfassungsgericht habe Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG menschenrechtlich zutreffend als Aktivrecht jeder Person ausgelegt: “Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit.” Art. 2 Abs. 2 Satz 2 GG laute konsequent: “Die Freiheit der Person ist unverletzlich.” Das bedeute, jeder erfahre sich als Person, indem er über sich, das eigene Leben und die eigene Unversehrtheit zu allererst ihres/seines Körpers selbst entscheidet. Darum habe das Verfassungsgericht zutreffend formuliert, es sei unzulässig, stellvertretend, und sei es als Psychiater aus gesundheitlichen oder anderen Gründen der Rehabilitation, eine Person zwangsweise zu behandeln. Die Selbstbestimmung des Menschen schließe alle kranken oder gesunden Befindlichkeiten ein.

Indem das Bundesverfassungsgericht über die historisch herkömmliche Begrenzung des Kerns der Menschenrechte als Abwehrrechte hinausgehe, folge es der BRK der Vereinten Nationen von 2006. Sie sei auf Vorschlag der Bundesregierung im Dezember 2008 vom Deutschen Bundestag als Gesetz übernommen worden. Die Behindertenrechtskonvention gehe folgerichtig im Sinne der Wirklichkeit des Menschen und seiner sozialen Bedingungen darüber hinaus. Sie verlange, die sozialen, technischen und wissenschaftlichen Bedingungen zu schaffen um Behinderungen zu überwinden. Die Behinderten würden ansonsten um ihre Grund- und Menschenrechte gebracht, obwohl sie nominell gelten65. Die “Freiheit zur Krankheit”, als Ausfluss des allgemeinen Persönlichkeitsrechts und der allgemeinen Handlungsfreiheit werde durch die Entscheidungen der Gerichte bekräftigt.

Der Staat müsse es von jeher hinnehmen, schreibt Rinke 1988 in der Neuen Zeitschrift für Strafrecht, wenn der Bürger fürsorgerische Leistungen eigenverantwortlich ablehne66.

Zwei Jahre nach in Kraft treten des BGB-Gesetzes zur Zwangsbehandlung kann nur dessen Scheitern festgestellt werden: es hat das Ziel einer “Ultima Ratio” Regelung verfehlt, stattdessen Rechtsunsicherheit geschaffen. Der Versuch körperlich Kranke und psychisch Kranken ungleich zu behandeln und letztere rechtlich mit einem Sondergesetz zu diskriminieren, wenn sie einwilligungsunfähig diagnostiziert werden sollten, ist ein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz von Art. 3 GG und gegen den Kern der BRK. Es darf kein staatliches Monopol gesundheitlicher Bevormundung mit Zwang geben. Freie Willensentscheidung mit körperverletzendem Zwang erreichen zu wollen, ist in sich paradox.

Entweder Grundrechte oder Behandlung um jeden Preis.

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1.BVerfG FamRZ 2011, 1128 und FamRZ 2011, 1927
2.BGH FamRZ 2015, 567 Rn. 12; FamRZ 2013, 1646 Rn. 12; FamRZ 2008, 866 Rn. 19 und FamRZ 2001, 149 f (BGH, Vorlagebeschluss vom 01. Juli 2015 – XII ZB 89/15 -, Rn. 17, juris)
3.ablehnend schon BVerfGE 58, 208 (226)
4.BVerfG FamRZ 2011, 1128 und FamRZ 2011, 1927
5.BGH, Beschlüsse vom 20. Juni 2012 – XII ZB 130/12 und XII ZB 99/12
6.BTDrucks 17/11513 und 17/12086
7.BVerfG, Beschluss vom 14. Juli 2015 – 2 BvR 1549/14, 2 BvR 1550/14 -, Rn. 27, juris
8.BGH XII ZB 99/12 und BGH XII ZB 130/12 Beschlüsse vom 20.06.2012
9.Inzwischen novelliert durch das am 26.02.2013 in Kraft getretene “Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme” vom 18.02.2013, Bundesgesetzbl. 2013 Teil I Nr. 9
10.BGBl. I S. 266
11.BVerfG, BVerfGE 128, 282-322 S. 317 (Beschluss vom 23. März 2011 – 2 BvR 882/09)
12.BVerfGE 116, 69 S. 80
13.BVerfG, 2 BvR 228/12 Beschluss vom 20.2.2013
14.BVerfGE 128, 282 S. 318 ff. (Beschluss vom 23. März 2011 – 2 BvR 882/09)
15.BVerfGE a.a.O. (Beschluss vom 23. März 2011 – 2 BvR 882/09)
16.BverfGE a.a.O.
17.BGH, Beschl. v. 01.02.2006 – XII ZB 236/05 – Heitmann, jurisPR-FamR 9/2006 Anm. 1
18.Heitmann, Zwangsbehandlung und Verfassungsrecht jurisPR-FamR 13/2012, S. 18
19.OLG Zweibrücken, 1 Ws 90/11 Beschluss vom 01.08.2011 (juris)
20.BVerfG 2 BvR 1194/80 Beschluss vom 7. Oktober 1981 (BVerfG 58, 208 ff.)
21.BVerfG 2 BvR 1194/80; BVerfG 58, 208 (S. 227)
22.BVerfG a.a.O. S. 224 f.
23.BVerfG 2 BvR 882/09
24.BVerfG 2 BvR 633/11
25.BVerfG 2 BvR 228/12; zuvor schon BVerfG 2 BvR 2362/11 Beschluss vom 15.12.2011
26.BVerfG, Beschluss vom 28. November 2013 – 2 BvR 2784/12 -, juris Regelung
27.BVerfG, Beschluss vom 14. Juli 2015 – 2 BvR 1549/14, 2 BvR 1550/14
28.BVerfG, Nichtannahmebeschluss vom 07. Juli 2015 – 2 BvR 1180/15 -, juris
29.BGH XII ZB 99/12 Beschluss vom 20.06.2012
30.BGH, Vorlagebeschluss vom 01. Juli 2015 – XII ZB 89/15 -, Rn. 22, juris
31.BGH, Beschluss vom 11. Oktober 2000 – XII ZB 69/00 -, BGHZ 145, 297-310, Rn. 21
32.BVerfG Beschluss vom 23.03.2011 – 2 BvR 882/09
33.Institut für Menschenrechte, News vom 25.06.2013, “UN-Sonderberichterstatter: Absolutes Verbot von jeglichen Zwangsbehandlungen im Zusammenhang der psychiatrischen Versorgung”
34.Institut für Menschenrechte a.a.O.
35.http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/CRPD/14thsession/GuidelinesOnArticle14.doc
36.vgl. TAZ vom 26.2.2008 auf Seite 21
37.Pressemitteilung des Deutschen Instituts für Menschenrechte vom 13.01.2013, ” Monitoring-Stelle fordert Enquete-Kommission zu Psychiatrie-Reform” unter Bezugnahme auf Valentin Aichele, Leiter derMonitoring-Stelle zur UN-Behindertenrechtskonvention
38.Institut für Menschenrechte a.a.O.
39.Stellungnahme der Monitoring-Stelle zur UN-Behindertenrechtskonvention anlässlich der Öffentlichen Anhörung am 10. Dezember 2012 im Rahmen der 105. Sitzung des Rechtsausschusses des Deutschen Bundestages
40.BVerfG, 2 BvR 633/11 vom 12.10.2011
41.Steinert, in: Ketelsen/Schulz/Zechert, Seelische Krise und Aggressivität, 2004, 44 , S. 47
42.BVerfG, 2 BvR 633/11 vom 12.10.2011
43.Der Stern vom 31. Mai 2013, Neues Standardwerk der Psychiatrie DSM-5 -Psychisch krank über Nacht
44.Der Stern a.a.O.
45.Blech, J. in Spiegel online vom 12.04.2013 – “Normal von Allen Frances: Beichte eines Psychiater-Papstes”
46.BVerfGE 2 BvR 882/09 Beschluss vom 23.03.2011 und 2 BvR 633/11 Beschluss vom 12.10.2011
47.instruktiv BVerfG, 2 BvR 633/11 vom 12.10.2011
48.http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml
49.statt vieler: Techniker Krankenkasse vom 05.01.2010: “Recht auf  Zweitmeinung”,
https://www.tk.de/tk/behandlungen/zweitmeinung/recht-auf-zweitmeinung/213558
50.Den jeweiligen Fragen der Umfrage sind einer Sammlung an Gesetzestexten und höchstrichterlichen Urteilen zugeordnet
51.BVerfG, Beschluss vom 07. Juli 2015 – 2 BvR 1180/15 und Beschluss vom 14. Juli 2015 – 2 BvR 1549/14
52.BVerfG Beschluss vom 14. Juli 2015 – 2 BvR 1549/14
53. http://www.institut-fuer-menschenrechte.de/fileadmin/user_upload/PDF-Dateien/UN-Dokumente/CRPD_Abschliessende_Bemerkungen_ueber_den_ersten_Staatenbericht_Deutschlands_ENTWURF.pdf
Abschliessende_Bemerkungen_ueber_den_ersten_Staatenbericht_Deutschlands_ENTWURF.pdf
54.Aichele, Valentin, Stellungnahme der Monitoring-Stelle zur UN-Behindertenrechtskonvention anlässlich der Öffentlichen Anhörung vom 10. Dezember 2012, im Rahmen der 105. Sitzung des Rechtsausschusses des Deutschen Bundestages
55.http://www.ohchr.org/Documents/HRBodies/CRPD/14thsession/GuidelinesOnArticle14.doc
56.BVerfG, 2 BvR 633/11 vom 12.10.2011
57.BVerfG, 2 BvR 633/11 vom 12.10.2011: “In Deutschland existieren, nachdem von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) in den neunziger Jahren initiierte Versuche zur Etablierung medizinischer Standards für Zwangsbehandlungen nicht zu einem Ergebnis geführt haben (vgl. Steinert, in: Ketelsen/Schulz/Zechert, Seelische Krise und Aggressivität, 2004, S. 44 <47>), keine medizinischen Standards für psychiatrische Zwangsbehandlungen, aus denen mit der notwendigen Deutlichkeit hervorginge, dass Zwangsbehandlungen mit dem Ziel, den Untergebrachten entlassungsfähig zu machen, ausschließlich im Fall krankheitsbedingter Einsichtsunfähigkeit zulässig sind.”
58.BVerfG, Beschluss vom 20. Februar 2013 – 2 BvR 228/12 -, juris (Rn 60)
59.Falkai, Zwangsmaßnahmen: Verfahren transparent gestalten Presse-Information Nr. 47 /19.11.2012 der DGPPN
60.Drucksage 18-0606 S. 10
61.Sachs, Grundrechte: Körperliche Unversehrtheit und Selbstbestimmung JuS 2011, 1047
62.Stellungnahme der Monitoring-Stelle zur UN-Behindertenrechtskonvention anlässlich der Öffentlichen Anhörung vom 10. Dezember 2012, im Rahmen der 105. Sitzung des Rechtsausschusses des Deutschen Bundestages
63.Statement by Mr. Juan E Méndez, SPECIAL RAPPORTEUR ON TORTURE AND OTHER CRUEL, INHUMAN OR DEGRADING TREATMENT OR PUNISHMENT, 22 nd session of the Human Rights Council, Agenda Item 3, 4 March 2013, Geneva
64.Neškovic, Der Wille des Patienten geht vor – Der Tagesspiegel, 29.11.2012
65.Narr et al. Behinderung, Menschenrechte und Zwang 2011
66.Rinke NStZ 1988, 10 S. 13

Paula Caplan – Myths are Used to Justify Depriving People Diagnosed as Mentally Ill of Their Human Rights

http://www.madinamerica.com/2016/03/myths-are-used-to-justify-depriving-people-diagnosed-as-mentally-ill-of-their-human-rights/

Who in this world ought to have the right to make decisions about their lives, and who is required to lose that right and have the medical community and the courts take over?

Despite the fact that no one in history, not even the omnipotent American Psychiatric Association — which produces and profits mightily from the “Bible” of mental disorders — has come up with a halfway good definition of “mental illness,” and despite the fact that the process of creating and applying the labels of mental illness is unscientific, any of those labels can be used to deprive the person so labeled of their human rights. This is terrifying. It ought to terrify those who are so labeled and those who are not, because deprivation of human rights on totally arbitrary grounds is inhumane and immoral.

The combination of the specter of terrorism and highly publicized incidents of gun violence have led rapidly to politicians, therapists, and the general public blaming “the mentally ill” for these dangers, and that is used to justify depriving not just terrorists and other killers but anyone with a label of mental disorder of their rights. They can be locked up against their will, they can be ordered to comply with just about anything that a professional calls “treatment of the mentally ill,” no matter how these actions can harm the person and in the absence of scientific evidence that the “treatments” of people who have been psychiatrically labeled will prevent violence. In other words, the huge leap is often made from “This person has a psychiatric label” to “This person is therefore dangerous to themselves and others,” even in the absence of any history or current indication of such dangerousness, and that leap is then used to lock people up and/or otherwise “treat” them against their will.

Now the United Nations human rights treaty called the Convention on the Rights of Persons with Disabilities includes the absolute prohibition of forced commitment and forced treatment, and the brilliant and tireless advocate Tina Minkowitz is leading a campaign to show that there is a wide base of support for these prohibitions. This is especially important in the United States, because 162 nations have ratified the CRPD, but the U.S. has not.

Minkowitz worked on drafting and negotiations for the treaty from 2002-2006 and helped ensure the incorporation in the CRPD of Article 12, which says that “states,” countries and national governments bound by international law recognize that people with disabilities have the right to make their own decisions in all aspects of life and to do so free from coercion. Note that “people with disabilities” applies to anyone who has received a diagnosis of any mental disorder (in addition to other disabilities). It is important to note the CRPD’s Article14, which specifies according to the text and the authoritative interpretation by the Committee on the Rights of Persons with Disabilities that the existence of disability or perceived disability cannot be used to justify deprivation of liberty, and Article 25 requires that healthcare be provided on the basis of free and informed consent. The word “perceived” is crucial, in light of the fact that the ballooning numbers of categories listed as mental disorders in the two primary handbooks used to classify people as mentally ill have made it possible, even likely, that anyone entering a therapist’s or other professional’s office in other than a calm and happy state will be diagnosed as psychiatrically disordered, moving just about anyone into the “perceived as disabled” category. So one crucial myth that is relevant to the CRPD is that psychiatric diagnoses are scientific and usually appropriately applied.

If no harm came from being classified as mentally ill, there would be less cause for alarm. But it is easy, even likely, for laypeople, therapists and other healthcare professionals, and judges to assume wrongly that having a disability (even a perceived disability) means that one’s judgment is impaired and that one should not be allowed to make choices about their lives, their bodies, and the treatments to which they will be subjected. Frequently, the criterion of “dangerous to oneself and/or others” is used to justify forced commitment or forced treatment, and this is done despite the proven fact that people diagnosed as mentally ill are actually less likely than others to commit acts of violence and more likely to be victims of violence. The evidence for this pattern is all the more remarkable, given that for a number of reasons (e.g., defense attorneys trying to get psychiatric labels for their clients in order to obtain reduced sentences or diversion from prison to the mental health system; the skyhigh frequency of prisoners being diagnosed as mentally ill so that they can be heavily medicated and thus reduce the need for prison staff), statistics in the near future are likely to show an increasingly high correlation between psychiatric labels and violence. Thus, two other crucial myths that are relevant to the CRPD are that people who have received psychiatric labels are likely to be incompetent to make choices about their lives and that they are more likely than other people to be violent.

A fourth crucial myth is that forced commitment and forced treatment are beneficial (and, by implication, not harmful). That this is a myth is reflected in the high rates of suicide that follow inpatient treatment and the increased rates of suicide caused by many psychiatric drugs, as well as the plummeting rates of recovery and increased rates of longterm disability that have followed the introduction of various psychiatric drugs into the market and the use of electroshock.

Another myth is this: The important word “orthogonal” applies to the question of whether people diagnosed as mentally ill are able to make their own choices and whether they have good judgment. We all know people who have no psychiatric labels but who make terrible choices and poor judgment, yet those limitations are not used to deprive the of their human rights. These capacities are orthogonal to whether or not one has been diagnosed as mentally ill, meaning that knowing whether or not a person has a diagnosis is simply not a predictor of their judgment and ability to make good choices for themselves. A related myth is that if someone is diagnosed as mentally ill, all of their decision making power must be wrenched away from them, when — as with many people who are not so diagnosed — sometimes what the person needs is a little support of various kinds, including assistance with filling out forms or practical help with cooking or shopping or getting a service animal during times when they are struggling.

The CRPD standard is for people who have or are perceived to have disabilities must be provided the opportunity to give free and informed consent. That is very far from what happens with the vast majority of people treated by psychotherapists, not to mention those who are deprived of their human rights. Consider this: Psychiatric diagnosis is the bedrock, the first cause of everything bad that happens to people in and through the mental health system. If they do not diagnose you, they cannot treat (or “treat”) you, whether or not the treatments are helpful to you. But almost no one who enters a therapist’s office is ever fully informed and thus almost no one is put in a position where they even might give informed consent. Why? There are three reasons:

  1. They are almost never told, “In order for your insurance to pay my bills, I will have to give you a psychiatric diagnosis, but you have the right to know that psychiatric diagnoses are unscientific, that getting one does not help alleviate suffering, and that getting one carries a wide array of risks of harm, from plummeting self-confidence to loss of employment and of child custody and of security clearance…even to death from treatments that are justified on the basis of your label.”
  2. They are almost never told, “I am recommending Treatment X, but I am going to tell you everything about the potential benefits and potential kinds of harm that can result.” The reason they are almost never told this is that these days, the vast majority of treatments are with psychiatric drugs, and lawsuits have repeatedly revealed that the drug companies purposefully conceal much of the harm, so there is no way for conscientious therapists to get that information and thus no way for them to convey it to their patients. Something similar happens with electroshock and with expensive but intensively marketed programs called things like “neurobiofeedback” that have not been shown to be helpful but that are often very costly.
  3. They are almost never told, “I am recommending Treatment X, but I am also going to describe for you the huge array of approaches that have been helpful to people who are going through what you are going through … and that often carry little or no risks of harm.”

Alarmed about the lack of disclosure, which puts suffering people who seek help in the mental health system at huge risk of harm with no way even to know what questions to ask and what recommendations to challenge, I organized the filing of nine complaints to the Ethics Department of the American Psychiatric Association, because that APA publishes and hugely profits from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), whose categories had been used against the complaints with tragic effects. We said that if the APA had honestly disclosed the unscientific nature of its categories and the risks of harm, as well as that getting a label would be helpful largely or only in order to get insurance coverage for treatment, the complainants would not have blindly accepted their labels and the treatments that were justified to them on the basis of the labels (“You have Disorder Y, so you should accept Treatment Z, because that is what is used for people with Y”). The APA dismissed the complaints on spurious grounds and with not one iota of attention to their merits.

Five of those complainants then filed complaints with the U.S. Department of Health and Human Services’s Office of Civil Rights (OCR). The complaints were filed pursuant to the Americans with Disabilities Act, according to which people can be discriminated against by being treated as though they are disabled (mentally ill in these cases) when in fact they are not. All of the complainants had been experiencing upsetting life situations but should by no means have been diagnosed as mentally ill. Yet according to the (falsely-marketed as scientific) DSM, they were mentally ill, and the treatments that were justified on the basis of their labels had had devastating consequences for them. The OCR dismissed the complaints on spurious grounds and with no attention to their merits.

The outcomes of these complaints provide a solid paper trail revealing that in the United States, the enterprise of psychiatric diagnosis is entirely unregulated. This makes it even less regulated than the major financial institutions whose unregulated actions seriously damaged the economy. The paper trail shows that both the lobby group called the APA, which earned more than $100 million from the last edition of the DSM and spent not one cent to reveal the truth about its manual or to warn of the harms they knew about, and the government entity (OCR of HHS) that by all rights ought to provide oversight and regulation, have chosen to do nothing. This makes it all the more compelling for all of us to press for the United States government to ratify the CRPD. The loss of human rights of just one of us through fraudulent advertising, cover-ups, and perpetuation of dangerous myths is the loss of human rights of us all.

As a U.S. citizen, I am embarrassed and appalled that as this country discusses whether or not to ratify the CRPD, it wants to add what are called “RUDs,” reservations, understandings, and declarations created by the current federal administration and the Senate Foreign Relations Committee. According to Minkowitz, these include the claim that U.S law already fulfills or exceeds the obligations our country would have under the CRPD treaty. The above described complaints that we filed — and the rejection of those complaints by the U.S. Department of Health and Human Services’s Office of Civil Rights gives the lie to that claim, since there is simply no governmental regulation of psychiatric diagnosis, and diagnosis is the sine qua non of forced commitment and forced treatment.

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Originally posted on paulajcaplan.net

This blog is a contribution to the Campaign to Support the CRPD Absolute Prohibition of Commitment and Forced Treatment. To see all of the Mad in America blogs for this campaign click here.

Paula J. Caplan, PhDPaula J. Caplan, PhD, is a clinical and research psychologist, activist, Associate at the DuBois Institute, Harvard University, and the author of 11 books, including one that won three national awards for nonfiction and two about psychiatric diagnosis. Her books include They Say You’re Crazy: How the World’s Most Powerful Psychiatrists Decide Who’s Normal and the edited Bias in Psychiatric Diagnosis.

Peter Gøtzsche – FORCED ADMISSION AND FORCED TREATMENT IN PSYCHIATRY CAUSES MORE HARM THAN GOOD

http://www.deadlymedicines.dk/forced-admission-and-forced-treatment-in-psychiatry-causes-more-harm-than-good/

By Peter C. Gøtzsche, Professor, MD, DrMedSci, MSc

8 March 2016

Forced treatment in psychiatry as we currently know it cannot be defended, neither on ethical, legal or scientific grounds. Ethically, the patients’ values and preferences are not being respected, although the fundamental human right to equal recognition before the law applies to everyone, also to people with mental disorders.1,2 This is clear from the United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities,2 which virtually all countries have ratified. However, we ignore the convention and continue to discriminate against people with mental problems.

Please consider this. Doctors cannot give patients insulin without their permission, not even if the lack of insulin might kill them, and they cannot give adult Jehova’s witnesses blood transfusions without their permission, even if the lack of blood might kill them. The only drugs that can be given without permission are also some of the most dangerous ones. Psychiatric drugs are the third major killer after heart disease and cancer, with an estimated 539,000 deaths in the United States and European Union combined.1,3 Only soldiers at war and psychiatric patients are forced to run risks against their will that might kill or cripple them. But there is an important, ethically relevant difference: soldiers have chosen to become soldiers; psychiatric patients have not chosen to become psychiatric patients.

In many countries, a person considered insane, or in a similar condition, can be admitted to a psychiatric ward on an involuntary basis if the prospect of cure or substantial and significant improvement of the condition would otherwise be significantly impaired. After having studied the science carefully over many years, I have come to doubt that this is ever the case.1

Forced treatment most commonly involves the use of antipsychotics, but they are very poor drugs. The placebo controlled trials are seriously flawed because they have not been adequately blinded.1 Antipsychotics have many and conspicuous side effects, so most doctors and patients can guess whether an active drug or a placebo is given, which exaggerates the measured effect markedly.1 Furthermore, almost all patients in these trials were already in treatment with an antipsychotic drug before they were randomised after a short wash-out period. This cold turkey design means that abstinence symptoms – which may include psychosis – are being inflicted on patients who get placebo. Even helped by these formidable biases in the trials, the outcome is poor. The minimal improvement on the Clinical Global Impressions Ratings corresponds to about 15 points on the Positive and Negative Syndrome Scale,4 but what was obtained in recent placebo controlled trials in submissions to the FDA for newer antipsychotics was only 6 points,5 although it is easy for scores to improve quite a bit if people are knocked down by a tranquilliser and express their abnormal ideas less frequently. Thus, the FDA has approved newer antipsychotic drugs whose effect is far below what is clinically relevant. Old drugs are similarly ineffective.1

Whereas the benefits of antipsychotics are doubtful, the harms are certain, and the cold turkey design is lethal. One in every 145 patients who entered the trials for risperidone, olanzapine, quetiapine and sertindole died, but none of these deaths were mentioned in the scientific literature.6 Therefore, if we want to find out how lethal these drugs are, we should look at trials in dementia, as such patients are not so likely to have received antipsychotics before randomisation. Randomised trials in dementia shows that for every 100 patients treated for a few weeks, one is killed by an antipsychotic, compared to those treated with placebo.7 It could even be worse than this because deaths are seriously underreported in published trials. For example, a review found that only 19 of 50 deaths and 1 of 9 suicides on olanzapine described in trial summaries on websites also appeared in journal articles.8

There is no evidence that mechanical restraint in belts or seclusion has any benefits, but these treatments can also be lethal. Violence breeds violence and when psychotic patients become violent, it is very often because of the inhumane treatment they receive. It may also be because they get abstinence symptoms when they drop a few doses of an antipsychotic because they are very unpleasant to take, which can include akathisia – an extreme form of restlessness that predisposes to both suicide and homicide.1

Electroshock is also forced on people although it doesn’t seem to work for schizophrenia and although the effect on depression is temporary, which often results in a series of shocks.1 About half of the patients get memory loss1 and the more treatments they get, the more severe is the memory loss.9 Some psychiatrists claim that electroshock can be lifesaving but this has never been documented whereas we know that electroshock may kill people: about 1 in 1000 patients die.10

Another reason for using force is if patients present an obvious and substantial danger to themselves or others, in which case they can be involuntarily admitted. However, this is not necessary. The National Italian Mental Health Law specifies that a reason for involuntary treatment cannot be that the patient is dangerous. This is a matter for the police, as it also is in Iceland, and patients in Italy can decide that they want treatment elsewhere.1

Forced treatment does more harm than good and it kills many people, not only because of the direct harms of the drugs but also because of suicide. A register study of 2,429 suicides showed that the closer the contact with psychiatric staff – which often involves forced treatment – the worse the outcome.11 Compared to people who had not received any psychiatric treatment in the preceding year, the adjusted rate ratio for suicide was 44 (95% confidence interval 36 to 54) for people who had been admitted to a psychiatric hospital. These patients would be expected to be at greater risk of suicide than other patients (confounding by indication), but most of the potential biases in the study favoured the null hypothesis of there being no relationship. An accompanying editorial noted that some of the people who commit suicide during or after an admission to hospital do so because of conditions inherent in that hospitalisation.12

I fully admit that some patients are very difficult to treat optimally without using force. But it seems that, with adequate leadership and training of staff in de-escalation techniques, it is possible to practice psychiatry without using force.1,13,14 In Iceland, belts have not been used since 1932, and there are psychiatrists all over the world who have dealt with deeply disturbed patients for their entire career without ever having used antipsychotics, ECT or force.1

I believe we have to abolish laws of forced admission and treatment, in accordance with the United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities.2 Abandoning using force will be harmful to some patients but it will benefit vastly many more. We will need to work out how we may best deal with those patients who would have benefited from forced treatment in a future where force is no longer allowed.

Peter C Gøtzsche graduated as a Master of Science in biology and chemistry in 1974 and as a physician 1984. He is a specialist in internal medicine. Co-founded the Cochrane Collaboration in 1993 and established The Nordic Cochrane Centre the same year. He became professor of Clinical Research Design and Analysis in 2010 at the University of Copenhagen.

References

1 Gøtzsche PC. Deadly psychiatry and organised denial. Copenhagen: People’s Press; 2015.

2 United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities. General comment No. 1 2014 May 19. http://daccess-dds-ny.un.org/doc/UNDOC/GEN/G14/031/20/PDF/G1403120.pdf?OpenElement (accessed 1 April 2015).

3 Gøtzsche PC. Does long term use of psychiatric drugs cause more harm than good? BMJ 2015;350:h2435.

4 Leucht S, Kane JM, Etschel E, et al. Linking the PANSS, BPRS, and CGI: clinical implications. Neuropsychopharmacology 2006;31:2318-25.

5 Khin NA, Chen YF, Yang Y, et al. Exploratory analyses of efficacy data from schizophrenia trials in support of new drug applications submitted to the US Food and Drug Administration. J Clin Psychiatry 2012;73:856–64.

6 Whitaker R. Mad in America. Cambridge: Perseus Books Group; 2002.
7 Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-

analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934–43.

8 Hughes S, Cohen D, Jaggi R. Differences in reporting serious adverse events in industry sponsored clinical trial registries and journal articles on antidepressant and antipsychotic drugs: a cross-sectional study. BMJ Open 2014;4:e005535.

9 Sackeim HA, Prudic J, Fuller R, et al. The cognitive effects of electroconvulsive therapy in community settings. Neuropsychopharmacology 2007;32:244-54.

10 Read J, Bentall R. The effectiveness of electroconvulsive therapy: a literature review. Epidemiol Psichiatr Soc 2010 Oct-Dec;19:333-47.

11 Hjorthøj CR, Madsen T, Agerbo E, et al. Risk of suicide according to level of psychiatric treatment: a nationwide nested case-control study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014;49:1357–65.

12 Large MM, Ryan CJ. Disturbing findings about the risk of suicide and psychiatric hospitals. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014;49:1353–5.

13 Fiorillo A, De Rosa C, Del Vecchio V, et al. How to improve clinical practice on involuntary hospital admissions of psychiatric patients: Suggestions from the EUNOMIA study. Eur Psychiat 2011;26:201-7.

14 Scanlan JN. Interventions to reduce the use of seclusion and restraint in inpatient psychiatric settings: what we know so far, a review of the literature. Int J Soc Psychiat 2010;56:412–23.